颅脑损伤
一、解剖
颅盖的软组织分为皮肤、浅筋膜(皮下组织)、帽状腱膜及颅顶肌(额、枕肌)、腱膜下疏松结缔组织(又称腱膜下间隙)和颅骨外膜。浅筋膜由致密结缔组织和脂肪组织构成，富含血管和神经，创伤时血管断端不易自行收缩闭合，因此出血较多，需压迫或缝合止血。若头皮损伤伤及帽状腱膜，则缝合时一定要将其缝好，可以减少皮肤张力，利于愈合和止血。
二、分类、诊断与治疗
1.头皮血肿
(1)皮下血肿：较局限，周边比中心区硬，无波动，容易被误诊为颅骨凹陷骨折，通过CT检查可鉴别。可观察或伤后立即冰敷，血肿可在短期内自行吸收。
(2)帽状腱膜下血肿：不受颅缝限制，能扩散至全头，有明显波动，触之较软。婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿可发生贫血，甚至引起失血性休克。血肿小者，加压包扎头部后可自行吸收，血肿较大同时凝血功能正常者，可消毒后穿刺抽吸，再行加压包扎。若反复穿刺加压包扎血肿仍不缩小，应考虑凝血障碍或其他原因。
(3)骨膜下血肿：不超过颅缝，血肿张力较高，可有波动。诊断时应注意是否伴有颅骨骨折。处理时和帽状腱膜下血肿相似，但患者若伴有颅骨骨折，则不宜加压包扎，以防血液经骨折缝流入颅内，引起硬脑膜外血肿。
2.头皮裂伤
(1)表现：①锐器导致头皮裂伤伤口创缘整齐，多仅限于头皮，可深达骨膜，颅骨多完整;②钝器所致头皮裂伤多不规则，创缘有挫伤痕迹，多伴有着力点的颅骨骨折或脑损伤。
(2)治疗：宜尽早进行清创缝合术，若受伤时间达24小时，而无明显感染征象，也可彻底清创后行一期缝合。若伤口有头发、泥沙等异物，术中应彻底清除;对于明显坏死污染的头皮应切除，但不能切除太多，以免缝合时产生张力;清创时应注意有无颅骨骨折或碎骨片，若有脑脊液或脑组织外溢，则按开放性脑损伤处理。术后使用抗生素。
3.头皮撕脱伤
头皮损伤最严重的类型，多因头发卷入高速转动的机器导致。伤后失血多可引起失血性休克。受伤情况不同处理方法不同，①如皮瓣部分脱离且血供良好，清创后可原位缝合;②若皮瓣完全、完整脱落，且无明显污染，血管断端整齐，受伤在6小时以内，清创后先行头皮血管显微吻合，再全层缝合头皮;③若撕脱的皮瓣挫伤或污染不能用，骨膜未撕脱者，取自体中厚皮片行游离植皮或作转移皮瓣，骨膜破坏、颅骨外露者，先作筋膜转移，再植皮;④若患者撕脱时间长，有创面感染或经上述处理失败，先行创面清洁和更换敷料，生长出肉芽组织后再进行植皮。若颅骨裸露，需在多处颅骨钻孔至板障层，钻孔处生长出肉芽组织后植皮。
颅脑损伤病人的病情观察
一、意识状态
颅脑损伤后可导致病人出现意识障碍的原因包括脑干损伤、脑皮质或弥散性轴索损伤或丘脑、下丘脑损伤等。意识障碍的程度在一定程度上可视为脑损伤的轻重，判断意识状态可有以下两种方法：
1.传统的分类方法：分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。意识模糊为最轻或最早出现的意识障碍，也是最需要关注的。这一阶段病人对外界的反应能力降低，语言和合作能力降低，但尚未完全丧失，可有淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍、躁动、谵妄或遗尿等表现。意识障碍和昏迷之间的区别在于病人能够被唤醒。而浅昏迷、昏迷和深昏迷之间区别在于病人对刺激的反应及各种反射的存在情况。
2.Glasgow昏迷评分法：通过睁眼、语言和运动三个方面分别制定评分标准，以三者的积分表示意识障碍程度。每一项最低分1分，所以Glasgow最低分数为3分，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下表示病人出现昏迷。
二、瞳孔
瞳孔变化可因动眼神经、视神经以及脑干等部位的损伤引起。小脑幕切迹疝发生时，由于颞叶内侧的钩回压迫动眼神经，在动眼神经受到此压迫刺激时，一般患侧瞳孔有短暂的瞳孔缩小。随后动眼神经由于持续被压迫而麻痹，出现瞳孔逐渐散大，直接、间接对光反射迟钝或消失。
三、其他神经系统体征
其他脑神经功能变化，如展神经等的异常表现。肢体的感觉和运动障碍、病理反射，对判断颅内压增高所致的脑疝发生和发展情况也有一定意义。
四、生命体征
生命体征紊乱为脑干和(或)丘脑下部受损征象。受伤早期出现的呼吸、循环改变，常为原发性脑干损伤所致。脑损伤时可由于颅内压增高等原因引起的某些心电图异常改变。
五、其他
中心静脉压、尿量和尿相对密度、电解质和酸碱平衡等是颅脑损伤患者的急性期监测须关注的项目。
密切的动态临床病情观察，分析临床表现的病理解剖和病理生理机制，是临床病情观察的基本点。需要配合其他特殊检查，可更好的发现病人的病情变化，从而更加积极全面的实行临床抢救和治疗。
