心力衰竭
一、概念
心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和(或)体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。
二、病因
(一)基本病因
主要由原发性心肌损害和心脏长期容量和(或)压力负荷过重，导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿。
1.原发性心肌损害
(1)缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。
(2)心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。
(3)心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见。
2.心脏负荷过重
(1)压力负荷(后负荷)过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。
(2)容量负荷(前负荷)过重：
①心脏瓣膜关闭不全，血液反流：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等;
②左、右心腔分流：间隔缺损、动脉导管未闭等;
③循环血量增多：慢性贫血、甲状腺功能亢进症，围生期心肌病。
(二)诱因
1.感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。
2.心律失常：心房颤动是诱发心力衰竭重要的因素。
3.血容量增加、过度体力消耗或情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其他疾病。
4.其他：劳累或情绪激动、治疗不当等。
三、心功能分级(NYHA)
Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。
Ⅲ级：心脏病患者体力活动，明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
四、慢性心力衰竭
辅助检查
1.实验室检查：利钠肽(心钠肽ANP和脑钠肽BNP)是心衰诊断、患者管理、临床事件风险评估中的重要指标。血浆心钠肽(ANP)及脑钠肽(BNP)水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。
2.X线检查：肺淤血表现，肺门血管影增强，肺动脉增宽，间质性肺水肿可使肺野模糊，可见Kerley B线(肺叶外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现)。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。
3.超声心动图：是诊断心衰最主要的仪器检查。可估计心脏功能，以收缩末及舒张末的容量差计算左室射血分数(LVEF值)，正常LVEF值>50%，LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。
治疗
1.消除病因和诱因。
2.利尿剂：治疗心衰最常用药物
3.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)：扩张血管，在改善和延缓心室重塑中起关键的作用。常用药物有卡托普利、贝那普利等。
4.血管紧张素受体阻断剂(ARB)：阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的效应与ACEI相同，当心衰患者因使用ACEI引起干咳不能耐受时可改用ARB，如氯沙坦。
5.β受体阻滞剂：长期应用可减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。如比索洛尔、美托洛尔，但应避免突然停药。
6.洋地黄：正性肌力药，可改善心衰的临床症状，增加心排血量，提高运动耐量，但不能提高生存率。
(1)药理作用：①正性肌力作用;②负性传导作用;③迷走神经兴奋作用。
(2)洋地黄制剂的选择：常用制剂为地高辛、毛花苷C(西地兰)、毒毛花苷K，后两者为静脉注射，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重。
(3)适应证：伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳指征。
(4)禁忌证：①肥厚型心肌病;②二尖瓣狭窄;③心包缩窄导致的心衰;④急性心梗24小时内发生的心衰;⑤高度房室传导阻滞;⑥预激综合征伴房颤;⑦病态窦房结综合征。
(5)易引发中毒的因素：低血钾、低血镁、甲状腺功能减退、心肌缺血缺氧，肾功能不全、低体重、药物(奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮)。
(6)毒性反应：
①胃肠症状：厌食是最早表现。
②心律失常(最重要的)：室早二联律(最多见)。
③心电图：快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现(ST-T鱼钩样改变不属于中毒改变)。
④中枢神经系统症状——视力模糊、倦怠、黄视(少见)。
(7)中毒的处理：
①立即停用洋地黄。
②快速心律失常，血钾低者静脉补钾;不低用利多卡因或苯妥英钠。
③严禁使用电复律，因易导致心室颤动。
④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品。
