知识点 1. 几种不同病原体所致肺炎临床特点
1. 呼吸道合胞病毒肺炎：目前最常见的病毒性肺炎；病人可出现鼻翼煽动、三凹征等。
2. 腺病毒肺炎：患者可出现频繁咳嗽、阵发性喘憋等表现。
3. 金黄色葡萄球菌肺炎：易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸，可有败血症及迁徙性化脓灶。
4. 肺炎支原体肺炎：肺部体征不明显，剧烈咳嗽与轻微体征不符为其特点。
5. 沙眼衣原体肺炎：呼吸增快，明显阵发性不连贯咳嗽为其特征。
知识点 2. 呼吸衰竭的分类(按血气分析结果)
知识点 3. 慢性心力衰竭的临床表现
1. 左心衰竭和右心衰竭
2. 全心衰竭
右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭。右心衰竭时右心排血量减少，阵发性呼吸困 难等肺淤血症状减轻。
知识点 4. 消化性溃疡
1. 概述
消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(GU) 和十二指肠溃疡 (DU)。因溃疡形成与胃酸 / 胃蛋白酶的消化作用有关而得名。
2. 病因
(1) 幽门螺旋杆菌 (Hp)：是消化性溃疡的主要病因。
(2)胃酸和胃蛋白酶：胃酸在消化性溃疡形成中起决定性作用， 是溃疡形成的直接原因。
(3)非甾体抗炎药(NSAIDs)。
(4)其他因素：吸烟、应激、遗传和胃排空障碍。
3. 十二指肠溃疡与胃溃疡特点
消化性溃疡主要症状为腹痛，特点有：①慢性过程；②周期性发作；③节律性；④服用抑酸剂可缓解。
4. 消化性溃疡并发症
(1) 出血：最常见并发症 ，也是上消化道大出血最常见病因，表现为呕血、黑粪。
(2)穿孔：①突发剧烈腹痛， 持续而加剧；②腹壁板样僵直， 压痛、反跳痛、腹肌紧张， 肝浊音界消失；③ X 线见膈下游离气体。
(3) 幽门梗阻：①主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起；②表现为呕吐隔夜宿食；
③体检可见胃蠕动波及震水音。
(4)癌变：疼痛节律性改变及便潜血试验持续阳性提示癌变可能。
5. 辅助检查
(1) 胃镜检查：确诊的首选方法；
(2)X 线钡餐检查：溃疡的直接 X 线征象为龛影；
(3)幽门螺杆菌检测。
知识点 5. 肝硬化临床表现
1. 代偿期：症状轻，可有腹部不适、食欲减退、消化不良等，肝脏是否肿大取决于不同 类型的肝硬化，脾脏轻、中度肿大。
2. 失代偿期：主要为肝功能减退和门静脉高压症两类临床表现。
(1)肝功能减退的表现
①全身症状：营养状况较差，低热，乏力，皮肤、巩膜黄染，面色晦暗无光泽(肝病面容)。
②消化道症状：食欲减退，恶心、呕吐；稍进油腻肉食易引起腹泻。
③出血倾向和贫血：主要与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进、肠道吸收障碍、营养不良、 毛细血管脆性增加等因素有关。
④内分泌紊乱：由于肝功能减退对雌激素灭活能力减退，病人出现肝掌和蜘蛛痣 (常见于面部、颈、上胸等上腔静脉引流部位)。可有继发性醛固酮和抗利尿激素增多， 使水钠潴留。
(2)门静脉高压症的表现
①脾大及脾功能亢进：脾大为较早出现的体征， 脾功能亢进时， 外周血白细胞、血小板、 红细胞计数减少。
②门 - 腔侧支循环开放：食管胃底静脉曲张；腹壁静脉曲张；痔静脉扩张；腹膜后吻合 支曲张；脾肾分流。
③腹水：是肝硬化最突出的临床表现。形成的机制涉及：a. 门静脉高压；b. 有效循环血 量不足；c. 低蛋白血症；d. 肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱；e. 肝淋巴液生成增多。
3. 并发症
(1)上消化道出血：为最常见的并发症，多为食管胃底静脉曲张破裂出血所致，可诱 发肝性脑病。
(2)肝性脑病：是晚期肝硬化最严重的并发症，亦是常见死亡原因。
(3)感染：其中自发性细菌性腹膜炎的致病菌多为革兰阴性杆菌。
(4)肝肾综合征：肾脏无实质性病变。
(5)原发性肝癌：若在短期内出现肝增大， 且表面有肿块， 持续肝区疼痛或腹水呈血性， 应考虑并发原发性肝癌的可能。
知识点 6. 肾病综合征的诊断标准和常见并发症
1. 诊断标准
①尿蛋白＞ 3. 5g/d；②血浆白蛋白＜ 30g/L；③水肿；④血脂升高。①②为诊断所必需。
2. 并发症
(1) 感染 ：肾病综合征的常见并发症。
(2)血栓、栓塞：以肾静脉栓塞最常见。
知识点 7. 糖尿病的临床表现和实验室检查
1. 临床表现：代谢紊乱症状群(三多一少的典型表现)多饮、多食、多尿、体重减轻。
1 型糖尿病系因胰岛β 细胞被破坏引起胰岛素绝对缺乏，其发病主要与病毒感染或自身 免疫有关， 主要见于年轻人，易发生酮症酸中毒，需用胰岛素终生治疗。
2 型糖尿病有家族性发病倾向，多见于 40 岁以上成人，超重者占多数，常对胰岛素发生 抵抗。
1 型糖尿病的主要死因是糖尿病并发肾病；胰岛素问世前 1 型糖尿病主要死因是酮症酸中毒。
2. 实验室检查及诊断标准
(1)尿液检查：尿酮体阳性提示有酮症酸中毒；尿蛋白阳性提示有肾脏的继发损害。
(2)糖尿病的诊断标准为： 糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥ 11.1mmol/L(200mg/ dL)， 或 FPG ≥ 7.0mmol/L(126mg/dL)， 或 OGTT 2h PG ≥ 11.1 mmol/L(200mg/dL)。需 重复一次确认，诊断才能成立。
知识点 8. 脑出血
1. 脑出血的常见病因为高血压合并细小动脉硬化。
2. 绝大多数高血压性脑出血发生在基底节的壳核及内囊区，主要破裂的血管是大脑中动 脉的豆纹动脉。
3. 多见于有高血压病史和 50 岁以上患者，多在情绪激动或活动中突然发病，少数可在 休息或睡眠中发生。
4. 内囊出血表现为三偏症状(病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲) 。
5. 先有意识障碍后有发热可见于脑出血。
6. 小脑出血患者有眩晕、频繁呕吐、枕部剧痛和平衡障碍等，无肢体瘫痪是常见特点。
7. 颅脑 CT 检查为首选检查方法 ，病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度影。
8. 脑出血患者一般不进行 DSA 检查。
9 . 脑出血患者当收缩压＞ 200mmHg 或平均动脉压＞ 150mmHg 时，进行降压治疗。
知识点 9. 破伤风的临床表现和治疗
1. 临床表现
(1)潜伏期：平均 7 ~ 8 天，最短 24h，最长可达数月。潜伏期越短，病死率越高。
(2) 前驱期：以张口不便为特点。
(3)发作期：表现为全身肌肉持续性收缩，顺序为咀嚼肌 (咀嚼不能、张口困难、牙关紧闭) →面肌(苦笑面容) →颈肌(颈项强直) →胸、腹、背肌(角弓反张) → 四肢肌(握 拳、屈肘、屈髋、屈膝) →呼吸肌(呼吸暂停) 。在持续性肌肉收缩基础上， 任何轻微刺激， 如声、光、疼痛、震动或触碰患者身体等均可诱发强烈的阵发性痉挛、抽搐，持续数秒或数 分钟，发作时患者神志始终清楚。病人死亡的主要死亡原因为窒息、心力衰竭或肺部感染。
2. 治疗
(1)清除毒素来源：3% 过氧化氢冲洗清创，敞开创口充分引流。
(2) 中和游离毒素：注射破伤风抗毒素(TAT) ，早期使用人破伤风免疫球蛋白(TIG)。
(3)控制和解除痉挛：是治疗的中心环节，使用镇静解痉药物。
(4)防治并发症：肺部并发症、水电解质紊乱、营养不良等。
知识点 10. 钾异常
1. 低钾血症：血钾浓度低于 3. 5mmol/L。
(1)临床表现：最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼 吸肌，一旦呼吸肌受累， 可致呼吸困难或窒息。还可有软瘫、腱反射减退或消失。病人有厌食、 恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心电图早期 T 波降低或倒置， 随后 ST 段下移，Q-T 间期延长，典型 U 波出现。
(2) 补钾原则四不宜： 不宜过多(40 ~ 80mmol/d)、不宜过快(＜ 20mmol/h)、不 宜过浓(＜ 40mmol/L)、不宜过早(尿量＞ 40ml/h，见尿补钾)。
2. 高钾血症：血钾浓度超过 5. 5mmol/L。
临床表现：高钾血症的临床表现无特异性。可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等。 严重高钾血症者可出现微循环障碍，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。早期常有 T 波高 尖，Q-T 间期延长， 后期 QRS 波群增宽， P-R 间期延长。最危险的是高血钾可致心搏骤停。
知识点 11. 急腹症
1. 急腹症主要病因器官有：空腔脏器、实质性脏器和血管损伤。
(1)空腔脏器的急腹症多源于：①穿孔：如胃十二指肠溃疡穿孔；②梗阻：如小肠梗阻； ③炎症感染：如急性阑尾炎；④出血：胃癌伴出血。
(2)实质性脏器的急腹症多见于：①破裂出血：肝脾创伤性破裂出血；②炎症感染：急性胰腺炎。
(3)血管原因：①腹主动脉瘤破裂；②肠系膜血管栓塞；③血供障碍：如绞窄疝。
2. 急腹症的处理
(1)尽快明确诊断，针对病因采取相应措施。
(2) 诊断尚未明确时，禁用强烈镇痛剂，以免掩盖病情发展，延误诊断。
(3)需要进行手术治疗或探查者，必须依据病情进行相应的术前准备。
(4)如诊断不明确，但有下列情况需要手术探查：①脏器有血运障碍；②腹膜炎不能 局限有扩散倾向；③腹腔有活动性出血；④非手术治疗病情无改善或恶化。
知识点 12. 肋骨骨折
1. 概述：肋骨骨折好发于第4 ~7 肋骨。多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化， 出现反常呼吸运动，即吸气时软化去胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。
2. 临床表现：骨折断端局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力， 呼吸道分泌物增加、潴留，易致肺不张和肺部感染。胸壁可见畸形，局部明显压痛；间接挤 压胸痛加重，甚至产生骨擦音。可并发血胸、气胸、 皮下气肿。
3. 治疗
(1) 闭合性单处肋骨骨折：采用胸带固定胸廓。
(2)闭合性多根多处肋骨骨折：呼吸功能障碍者需气管插管机械通气，正压通气对浮 动胸壁有“内固定”作用。
(3)开放性肋骨骨折： 胸壁伤口彻底清创 ，固定肋骨断端。
知识点 13. 产前检查
1. 围产期概念：我国现阶段围产期是指从妊娠满 28 周至产后 1 周。
2. 产前检查的时间和次数
首次产前检查的时间应从确诊早期妊娠开始，一般在妊娠 6 ~ 8 周为宜。妊娠 20 ~ 36 周每 4 周检查 1 次，妊娠 37 周以后每周检查 1 次，共行产前检查 9 ~ 11 次。
3. 推算预产期：按末次月经(LMP)第1日算起，月份减3或加9，日数加7。
4. 胎心听诊
胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心在脐右(左)下方；臀先露时，胎心在脐右(左)上方；肩先露时胎心在靠近脐部下方听得最清楚。
5. 胎儿健康状况评估
(1)胎儿宫内状态监护
①胎动计数：胎动监测是通过孕妇自我评价胎儿宫内情况最简便有效的方法之一。若胎 动计数≥ 6 次 /2 小时为正常，＜ 6 次 /2 小时或减少、50% 者提示胎儿缺氧可能。
②胎儿影像学检测：B 超是目前使用最广泛的胎儿影像学监护仪器。
(2)胎盘功能检查：包括胎动、孕妇尿雌三醇值、尿雌激素 / 肌酐比值、孕妇血清人胎 盘生乳素测定。
(3)胎儿成熟度检查：计算胎龄、测子宫长度、腹围、B 超测量双顶径等。经腹壁羊膜腔穿刺抽羊水，其中卵磷脂 /鞘磷脂比值和磷脂酰甘油可反应胎肺成熟度。
知识点 14. 胎盘早剥病因及临床表现
1. 病因
(1) 孕妇血管病变：妊娠期高血压疾病，尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾 脏疾病；
(2)宫腔内压力骤减：胎膜早破；羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快等；
(3)机械性因素：腹部损伤、脐带过短；
(4)其他高危因素：高龄产妇、经产妇、吸烟。
2. 临床表现
根据病情严重程度将胎盘早剥分为 3 度。
Ⅰ度：以外出血为主，常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大 小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。
Ⅱ度：胎盘剥离面 1/3 左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸。无阴道流血或流血 量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数，胎位可扪及，胎儿 存活。
Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积 1/2， 出现休克症状， 休克程度大多与母血丢失成比例。 腹部检查见子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。
胎盘早剥的 Page 分级标准(第 9 版教材)
知识点 15. 新生儿黄疸
新生儿生理性和病理性黄疸鉴别
