【甲状腺解剖、生理】
甲状腺位于颈部前方、甲状软骨的下方，包括左、右两侧叶，中间由峡部相连，部分人存在峡部向上突起的锥体叶。甲状腺重量一般20~30g。整个甲状腺由外层被膜包绕呈蝶形附着在环状软骨和气管上，吞咽时随气管上下移动，另有内层被膜紧密包裹甲状腺。两层被膜间有疏松结缔组织、动脉、静脉、淋巴神经和甲状旁腺。左、右侧叶上极大都在甲状软骨中部水平。甲状腺一般不易触及，当各种原因的甲状腺肿大、重量超过30g则扪诊时易触摸到。
甲状腺血运丰富，每分钟每克甲状腺组织流过的血量约5ml，整个甲状腺每分钟血流量达100~150ml。其主要动脉血源来自颈外动脉的甲状腺上动脉、分布在甲状腺上部，来自锁骨下动脉的甲状腺下动脉分布在甲状腺下部的后面，喉动脉、气管动脉等也有分支到达甲状腺。甲状腺的静脉引流分别由甲状腺上静脉、中静脉和下静脉回流到颈内静脉、无名静脉。
来自迷走神经的喉上神经与甲状腺上动脉伴行至甲状腺上极后分为内支入喉分布喉黏膜、外支支配环甲肌运动。
在甲状腺左、右侧叶后面的器官食管沟内有紧贴着来自迷走神经的喉返神经经过，上行入喉支配声带的内收肌与外展肌运动。
甲状腺滤泡由一层立方形的滤泡上皮细胞构成，滤泡内充满着胶质分泌物，胶质的主要成分就是甲状腺特有的含有甲状腺激素的甲状腺球蛋白。滤泡上皮细胞的高度及滤泡内胶质的多少随甲状腺功能变化，甲状腺功能活跃时细胞变高成柱状、滤泡内胶质减少，而甲状腺功能低减时滤泡上皮细胞又成扁平状，滤泡内胶质增多，因而甲状腺滤泡的大小变化很大，平均约为0.2mm。
甲状腺滤泡旁还有一种分泌降钙素(calcitonin)的C细胞，又称滤泡旁细胞，C细胞散布或成群地分布在甲状腺滤泡上皮细胞间，但与甲状腺滤泡细胞在来源、亚微结构和功能上均无关联，有一薄层滤泡上皮细胞的胞质将其与滤泡腔内的胶质隔开。C细胞源自原始胚胎的神经嵴外胚层，在胚胎发育、移行过程中混入到甲状腺中成为滤泡旁细胞，甲状腺髓样癌就是来自C细胞的肿瘤，测定血中降钙素浓度帮助诊断。
【甲状腺功能亢进症】
1.临床表现
(1)女性多见，20~50岁为高发年龄。
(2)甲状腺激素分泌过多症候群。
①代谢增高：怕热、多汗、乏力、消瘦。
②心血管系统：心悸、胸闷、气短，高动力循环状态导致心脏增大、S1增强、收缩压升高、舒张压降低、脉压增加、周围血管征;严重者发生甲亢性心脏病(可能导致房颤)。
③消化系统：食欲亢进、大便次数多。
④神经系统：脾气急躁、手抖。
⑤生殖系统：女性月经稀少，周期延长;男性出现阳萎。
⑥血液系统：外周白细胞数减低，可发生营养性贫血。
(3)甲状腺肿：弥漫性、对称性肿大、无压痛。甲状腺大小与病情轻重无关，可有震颤，收缩期血管杂音。对甲亢最有诊断意义。
(4)眼征
①单纯性突眼：眼球突出;眼裂宽(平视时可见角膜上缘);瞬目减少;下视露白;上视无额纹;集合运动不良;预后较好。
②浸润性突眼：较少见;眶内软组织增生明显;眼内异物感、畏光、流泪、眼痛、眼球突出、复视、眼睑不能闭合。
2.功能诊断
(1)FT3、FT4(或TT3、TT4)增高、TSH降低：符合甲亢。
(2)FT3或TT3增高而FT4和TT4正常：T3型甲亢。
(3)FT3或TT3正常、FT4或TT4增高：T4型甲亢。
(4)单纯TSH降低：亚临床型甲亢。
3.病因诊断
(1)弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)：甲亢症状明显、眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb阳性、碘摄取率高，高峰前移、T3不被抑制。
(2)多结节毒性甲状腺肿、毒性腺瘤：甲亢症状轻、无突眼、甲状腺扫描为热结节、结节外摄碘率降低。
(3)亚甲炎伴甲亢：甲状腺疼痛明显，摄碘率低。
(4)桥本甲状腺炎：可有典型Graves病征象，弥漫性甲状腺肿大，TGAb、TPOAb升高，摄碘率降低。
(5)碘甲亢：过量摄入碘(胺碘酮、造影剂)、摄碘率降低、停药后大多好转。
4.治疗原则
虽已知本病的病因是自身免疫，但目前尚无特异性的病因治疗，治疗主要针对甲状腺功能亢进本身。除适当休息、加强营养、避免精神刺激和劳累、酌情选用镇静剂等一般性治疗外，主要的治疗方法有抗甲状腺药物治疗、手术治疗和放射性碘治疗。采用手术或放射性碘治疗也应先给予抗甲状腺药物治疗，待甲状腺功能正常后才能开始。
5.药物治疗
(1)适应证：适用于甲状腺较小，病情中度以下，甲亢初治;年龄较小，不宜手术者和孕期甲亢;甲状腺术前准备和甲状腺次全切除后甲亢复发者;突眼较严重者等。有时131I治疗前后用做辅助治疗。
(2)优点：疗效肯定：一般不导致甲减;方便、经济、安全。
(3)缺点：药物治疗的停药与复发：疗程长、维持量期持久，甲亢复发率减低。复发是指甲状腺功能在停药后能保持正常半年以上后又出现甲亢。
(4)抗甲状腺药物：硫脲类和咪唑类。抑制甲状腺素的合成。选用顺序为丙硫氧嘧啶(PTU)、甲巯咪唑(他巴唑)、卡比马唑(甲亢平)。
(5)复方碘溶液：仅用于术前准备减少出血和甲状腺危象。
(6)β受体阻滞药：多用普萘洛尔。用于改善甲亢初期的症状、术前准备、危象抢救、核素治疗前后。
6.放射性131I治疗
(1)适应证：适用于甲状腺中度以下大小的Graves病，白细胞低、难以长期药物治疗者、药物或手术治疗复发者、甲亢合并周期性瘫痪、有心脏病等不宜手术又需要根除甲亢者、中等或小的自主高功能性甲状腺腺瘤等。甲状腺过大的也可分次治疗。
(2)禁忌证：孕妇和甲状腺不摄131I者不宜采用，青少年慎用。
(3)并发症：甲减、放射性甲状腺炎。
7.手术治疗——甲状腺次全切除术
(1)适应证：①结节性甲状腺肿伴甲亢;②高功能腺瘤;③中度以上的Graves病;④腺体较大伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢;⑤抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者;⑥因甲亢对妊娠可造成不良影响，故妊娠中期的甲亢患者凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗;⑦甲状腺癌或怀疑恶变者。
(2)禁忌证：青少年患者;甲亢症状较轻者;年老或有严重疾病不能耐受手术者;妊娠后期。
(3)术前准备：药物准备是术前用于降低基础代谢率和控制症状的重要环节。①抗甲状腺药+碘剂法;②普萘洛尔法。
(4)并发症及处理：①术后呼吸困难和窒息——气管插管或气管切开。②喉上或喉返神经损伤——熟悉解剖结构，避免手术损伤。③甲状旁腺功能减退——应用钙剂及维生素D3。④甲状腺功能减低——甲状腺素替代治疗。
【甲状腺癌】
1.病理类型及其临床特点
(1)乳头状癌：约占成人甲状腺癌的80%以上和儿童甲状腺癌的更多。30~45岁女性多见。生长缓慢，属低度恶性。可单发，多为多中心性，部分累及双侧甲状腺。淋巴转移为主，发生早，预后较好。
(2)滤泡状癌：约占不到10%，中度恶性。多见于50岁左右的中年人，生长较快，可经血行转移至肺、肝、骨及中枢神经系统，预后较乳头状腺癌为差。
(3)未分化癌：高度恶性，多见于老年人，进展迅速，约50%病例早期即有颈淋巴结转移，除侵犯喉返神经、气管、食管外，常血行转移至肺、骨等处，预后差。
(4)髓样癌：约占5%，癌细胞来源于滤泡旁细胞(C细胞)，可分泌降钙素。癌细胞排列呈巢状，无乳头及滤泡结构，呈未分化状态。恶性程度较高，兼有淋巴结转移及血行转移，预后较差。
2.临床表现
(1)甲状腺肿块：质硬，固定，表面不平，腺体在吞咽时移动性小。
(2)周围组织浸润和压迫症状：声音嘶哑，呼吸、吞咽困难，Horner征，耳、颈、肩疼痛。
(3)淋巴结及远处器官转移表现。
3.治疗
(1)乳头状腺癌单侧Ⅰ 期者应行患侧甲状腺及峡部全切、或加对侧甲状腺次全切;双侧 Ⅱ 、Ⅲ 、Ⅳ期者行甲状腺全切除术;如有颈部淋巴结转移，应行患侧颈部淋巴结清扫，现多行改良式清扫术。
(2)滤泡状腺癌早期手术方式同乳头状腺癌;一般不做颈淋巴结清扫术。已发生颈淋巴结转移的滤泡状腺癌可行甲状腺全切，加区域淋巴结清扫术。术后行放射性碘治疗。以上两类癌术后应口服甲状腺激素行抑制治疗,一般不做外放疗和化疗。
(3)未分化癌以外放射治疗为主，并口服甲状腺激素。有压迫症状则手术治疗。
(4)髓样癌可行患侧甲状腺及峡部全切、对侧甲状腺次全切或甲状腺全切除术，如有颈部淋巴结转移，可同时行颈部淋巴结清扫。
