伍、异常妊娠
一、自然流产
妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。妊娠12周前流产为早期流产，之后为晚期流产。多为早期流产，其中50% ~ 60%与胚胎染色体异常有关。
流产的主要症状:阴道流血、腹痛、组织排出
临床分型:
1.流产不同阶段: (1) 先兆流产: (2) 难免流产: (3) 不全流产: (4) 完全流产
2.特殊类型: (1) 稽留流产;(2)习惯性流产;(3) 流产感染
二、异位妊娠
受精卵在子宫体腔以外的部位着床称为异位妊娠，习惯称为宫外孕。95%为输卵管妊娠，典型临床表现为停经后腹痛与阴道流血。
1.输卵管妊娠的病因:输卵管炎(最常见) ;输卵管妊娠史或手术史:输卵管发育不良或功能异常:辅助生殖技术:避孕失败:其他如子宫肌瘤等。
2.病理变化及转归:流产、破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠、子宫的变化(子宫可以稍增大变软;子宫内膜出现蜕膜反应:排出三角形蜕膜管型:无绒毛，Arias- Stella(A-S)反应)
3.输卵管妊娠的临床表现
1)症状:典型症状为停经后腹痛与阴道流血，还有晕厥、休克，腹部包块。
2)体征:
一般情况:贫血貌;脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般正常
腹部检查:压痛、反跳痛、轻微肌紧张，移动性浊音(+)，下腹部可触及包块
妇科检查:①后穹隆饱满，触痛:②患侧输卵管增粗③宫颈举痛、摇摆痛:④子宫漂浮感。⑤阴道内常有少量的血液，来自于宫腔。
4、输卵管妊娠的辅助检查:
血HCG测定:
B超:宫腔内未探及妊娠囊;若宫旁探及低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠;
阴道后穹隆穿刺:若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为内出血;若穿刺针头误入静脉，则血液较红,放置10分钟左右，即可凝结;因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在
腹腔镜:金标准。适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。
子宫内膜病理检查:有绒毛则为宫内孕:仅见蜕膜未见绒毛，则有助于诊断异位妊娠
5、输卵管妊娠的鉴别诊断:
阑尾炎:无停经，无阴道流血，无休克，后穹窿穿刺无血，有转移性右下腹痛，体温↑(提示坏死性穿孔、腹膜炎、门脉感染)，血象↑直肠右侧高位压痛。
急性输卵管炎:无停经史，持续腹痛，血象高，举宫颈时两侧下腹疼痛，后穹窿穿刺:脓性分泌物。
流产:停经史，流血，宫口开。
黄体破裂:无停经史，月经中期一后期，无举痛，HCG (一) ;
卵巢囊肿蒂扭转:突然体位改变出现腹痛，无停经，无出血，无休克，体温、血象↑，妇检。痛性包块，B超包块，HCG (-)。
6、输卵管妊娠的治疗:
治疗:治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗
1.药物治疗:
适应者:化学药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者
适应症:①输卵管妊娠病灶直径不超过≤4cm;②输卵管妊娠未破裂或流产;③无明显内出血:④血B-HCG<2000U/L;⑤无药物治疗禁忌症
常用药物:氨甲喋呤和5~氟尿嘧啶
2.手术治疗:
适应症:①生命体征不稳定或有腹腔内出血;②诊断不明确;③异位妊娠进展;④随诊不可靠;
3.期待疗法或药物疗法禁忌
(1)保守手术:适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者
(2)根治手术:适于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者
(3)腹腔镜手术:治疗异位妊娠的主要方法，适于输卵管妊娠未破裂或流产者
陆、妊娠特有疾病
1、妊娠期高血压疾病:发生于妊娠20周以后，以高血压、蛋白尿、水肿为特征的妊娠期特有的并发症。
基本病理生理变化:全身小血管痉挛，内皮损伤及局部出血，各系统各脏器灌流减少。注意蛋白尿的多少标志着病情的严重程度
2.诊断:
(1)病史:有无高危因素:有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。
(2)主要临床表现: 1)高血压; 2)蛋白尿; 3)水肿; 4)自觉症状; 5) 抽搐与昏迷.
(3)辅助检查: 1) 血液检查; 2)肝肾功能测定: 3)尿液检查; 4)眼底检查; 5)其他检查:心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度，胎儿B超，胎心监护，脑血流图检查等。
3.硫酸镁
a. 用药指征:①控制子痫抽搐及防止再抽搐;②预防重度子痫前期发展为子痫;③子痫前期临产前用药预防抽搐
b.用药方案:静脉给药结合肌内给药
c.硫酸镁的毒性反应:血清镁离子有效治疗浓度为1. 8-3.0mmol/L,若>3.5mmol/L，即发生镁中毒症状首先表现为膝反射消失，硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。
d.使用硫酸镁的注意事项:膝反射必须存在:呼吸每分钟不少于16次:尿量每小时不少于25ml,≥600m1/24h;治疗时须备钙剂作为解毒剂(10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射)
4.妊娠高血压疾病终止妊娠的指征:
(1)子痫前期患者经积极治疗24-48h仍无明显好转者:
(2)子痫前期患者孕周已超过34周:
(3)子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者:
(4)子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎
(5)肺成熟后终止妊娠:
(6)子痫控制后2小时可考虑终止妊娠
柒、胎盘与胎膜异常.
一、前置胎盘
正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或
覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。
胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未到达宫颈内口，称为低置胎盘。
1.病因①子宫内膜病变或损伤。②胎盘异常③受精卵滋养层发育迟缓
2.分类
完全性前 置胎盘(中央性前置胎盘) :胎盘组织完全覆盖宫颈内口。
部分性前置胎盘: 胎盘组织部分覆盖宫颈内口。
边缘性前置胎盘: 胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但并未超越宫颈内口。
3.典型症状为妊娠晚期无痛性阴道流血。
4.超声检查是主要诊断依据。
5.对母儿影响:产时、产后出血，植入性胎盘，产褥感染，围产儿预后不良。
6.处理:抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。
期待疗法:适用于妊娠<34周、胎儿体重<2000g.胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。
一般处理:侧卧位绝对卧床休息，禁止性生活、阴道检查及肛检，监护胎儿宫内情况，每日间断吸氧，纠正孕妇贫血。
药物治疗:必要时给予地西泮等镇静剂。
紧急转运:凶险性前置胎盘要转诊到有条件的医院。
终止妊娠
二、胎盘早剥
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘剥离。
1.病因①孕妇血管病变②宫腔内压力骤减③机械性因素④其他高危因素: 高龄孕妇、吸烟等
2.病理及病理生理改变:底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理分为显性剥离、隐形剥离、混合型出血。
3.临床表现及分类
I度:以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。
II度:胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血或流血量不多。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。
III度:胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较II度加重。可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。腹部检查见子宫硬如板状，宫锁间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。
4.诊断根据病史、临床表现结合超声检查。
5. 并发症:胎儿宫内死亡:弥漫性血管内凝血;产后出血:急性肾袞竭:羊水栓塞
6.治疗:
纠正休克:建立静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。
及时终止妊娠:
(1)阴道分娩: I 度患者，一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩，应经阴道分娩。
(2)剖宫产:适用于:①II 度胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者;②I度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者;③II度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者;④破膜后产程无进展者。
三、胎膜早破
临产前发生胎膜破裂称胎膜早破，孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。
1.病因:生殖道感染:羊膜腔压力增高:胎膜受力不均;营养因素:其他如羊膜穿刺不当等。
2.主要症状为临产前突感较多液体从阴道流出。
3.窥器检查见阴道后穹隆有羊水积聚或有羊水子宫口流出可以确诊。
4.治疗:妊娠<24周的孕妇应终止妊娠:妊娠28~35周的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象、无胎儿窘迫可期待治疗，但必须排除绒毛膜羊膜炎:若胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠:对胎儿窘迫的孕妇，妊娠> 36周，终止妊娠。
捌、产前检查与孕期保健
1、围生期(perinatal period) :指产前、产时、产后的一段时间。分为4种，我国采用第一种，即妊娠满28周(胎儿体重>1000g;或身长>35厘米)→产后1周。最容易发生母儿并发症，涉及小儿优生。
2、产前检查的时间
从确诊 早孕起行首次产前检查，首次产前检查无异常者:共9次。①妊娠20-36周:每4周检查一次:②妊娠36周起:每周检查1次;高危孕妇者酌情增加次数。
3、预产期计算:末次月经开始之日，月份+9或-3，天数+7 (旧历+15)，年份酌情+1或不变
4、耻骨弓角度(90 度，<80 算异常)骨盆内测量 (准确，阴道检查，少用)
5、胎心:胎背传导最清楚。正常为120-160次/分
6、胎动计数: >30 次/12小时→正常: <10次/ 12小时一异常，提示缺氧，最简单。
7、胎心率FHR:
基线: 120-160bpm
基线摆动:变异振幅(15- :20bpm)，变异频率(1min>6 次)
加速(胎儿良好的表现) : (就是变异振幅+变异频率)
减速:随宫缩出现的短暂胎心率减慢
早期减速(宫缩胎头受压) :变异减速(脐带受压) :晚期减速(宫内缺氧，胎盘功能差) :
8、无应激实验(NST, non stress test) :在无宫缩、无外界负荷剌激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。阳性:有胎心改变，反应好，正常。
9、缩宫素激惹试验(OCT) /宫缩应激试验(CST) :诱发宫缩时进行胎心率变化监测，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿储备能力。(看有无变异减速、 晚期减速，有则是阳性)阴性:安全，一周复查:阳性，无胎心改变，反应差，提示胎盘功能减退，异常。
10、胎盘功能检查
(1)孕妇尿雌三醇测定: >15mg/24h 正常，10~15 境界，<10 危险
(2)孕妇HPL测定:
(3)胎动:≥30次/12h正常: <10 次/12h异常
(4) 0CT: NST无反应者才做0CT，OCT阳性表示胎盘功能低下
(5)阴道脱落细胞检查
11、孕期合理用药原则:
避免联合用药
避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药
避免用大剂量药物
严格掌握药物剂量和用药持续时间。
