【用药安全的重要性】
1.药物警戒的重要作用
(1)药品上市前风险评估：“仙牛健骨颗粒”在Ⅲ期临床试验中发生严重不良反应
(2)药品上市后风险评估：“拜斯亭(西立伐他汀)”撤市事件
(3)发现药品使用环节的问题：“阿糖胞苷儿科事件”
(4)发现和规避假、劣药品流入市场：“亮菌甲素事件”
2.因果关系评价原则——评价结果
3.引起药源性疾病的因素----患者因素、年龄因素、性别因素、遗传因素、基础疾病因素、过敏反应、不良生活方式
4.引起药源性疾病的因素----药物因素
(1)松注射液用50%乙醇做溶剂，析出不易察觉的沉淀，引起不反应
(2)物制剂因素
A.药品赋形剂、溶剂、稳定剂或染色剂等因素
①胶囊中色素常可引起固定性药疹
②2006年我国发生的“亮菌甲素”事件是由于用二甘醇代替丙二醇造成的
B.药物副产物、分解产物所致的药源性疾病
①阿司匹林中的副产物，乙酰水杨酰水杨酸和乙酰水杨酸酐能引起哮喘、慢性荨麻疹等
C.污染物、异物所致的药源性疾病：
①血液制品引起的艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎
②输液中颗粒物引起的药源性疾病主要有肺部异物肉芽肿
(3)物的使用：大霉素的神经肌肉阻滞作用与其血药浓度有关，
5.常见药源性疾病
(1)药源性胃肠道疾病
①导致消化道溃疡及出血—非甾体抗炎药、呋塞米、利血平、吡喹酮、维生素D
②导致恶心呕吐——硫酸亚铁、抗酸药、丙戊酸钠、氨茶碱、抗肿瘤药(如氮芥、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等)
③导致肠蠕动减慢甚至肠麻痹——抗胆碱药(阿托品、东莨菪碱)、抗精神病药(氯丙嗪、氯氮平)、抗抑郁症(丙咪嗪、阿米替林)、抗组胺药
(2)药源性肝损害
①咪唑类抗真菌药：酮康唑、氟康唑、伊曲康唑灰黄霉素也有肝衰竭的报道。
②抗结核药：异烟肼、对氨基水杨酸、利福平、吡嗪酰胺等。
③HMG-CoA还原酶抑制剂类药(他汀类血脂调节药：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等)
④血管紧张素Ⅱ受体阻断剂类：氯沙坦等。
⑤曲格列酮、比格列酮、罗格列酮(胰岛素增敏剂)
(3)药源性肾损害
磺胺药：磺胺甲基异恶唑、磺胺嘧啶等
氨基糖苷类：新霉素、庆大霉素、妥布霉素、链霉素等
抗病毒药物核苷类中的阿昔洛韦
非甾体抗炎药(还具有胃肠道损害作用)
血管收缩药(去甲肾上腺素、苯肾上腺素、甲氧胺等)
顺铂(目前应用最 广的金属类抗肿瘤药)
含马兜铃酸的中药(青木香、关木通、广防己、朱砂莲等
(4)药源性血液系统损害
再生障碍性贫血：氯霉素、非甾体抗炎药、抗肿瘤药、甲亢治疗药
溶血性贫血：磺胺类
粒细胞减少症：磺胺类、氯霉素、非甾体抗炎药
血小板减少症：抗肿瘤药
血小板减少性紫癜：利福平、阿苯达唑等
(5)药源性神经系统疾病
①锥体外系反应：氯丙嗪及衍生物、利血平、甲基多巴、左旋多巴、甲氧氯普胺
②癫痫发作：抗精神病(氯氮平等)、抗抑郁药(丙米嗪等)、抗心律失常药(利多卡因、美西律等)、抗菌药(异烟肼、两性霉素B等)、抗疟药(氯喹、乙胺嘧啶、奎宁)
③听神经障碍：氨基糖苷类、抗疟药(氯喹、奎宁)、水杨酸类、依他尼酸等。
(6)药源性高血压
麻醉药、阿片受体拮抗药、酒精及含酒精制剂、含咖啡因药物、钠注射液、非甾体抗炎药糖皮质激素、抗肿瘤药物
6.用药错误的分级
A级：客观环境或条件可能引发差错(差错隐患)
B级：发生差错但未发给患者，或已发给患者但未使用
C级：患者已使用，但未造成伤害
D级：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害
E级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施
F级：差错对患者的伤害可导致患者住院或延长住院时间
G级：差错导致患者永久性伤害
H级：差错导致患者生命垂危，需要应用维持生命的措施
I级：差错导致患者死亡
7.错误防范--交代正确用药方法
8.错误防范--交待用药注意事项
(1)用药期间不饮酒(或含酒精的饮料)
(2)可能引起眩晕、倦怠、嗜睡、视物不清等不良发应的药物，如卡马西平、苯妥英钠
(3)磺胺类、氟喹诺酮类药物服药后要多喝水
(4)可引起体位性低血压的药物如特拉唑嗪、多沙唑嗪等，服用后，不能突然坐起。
(5)使用吸入性糖皮质激素的患者，提示患者吸入药物后应漱口，并将漱口水吐出。
(6)提示患者服用铋制剂后舌苔、大便可呈灰褐色;服用利福平后尿液、泪液可呈橙红色;服用吲哚美辛可使粪便呈绿色;服用铁剂的患者大便会呈褐色;服用维生素B2小便呈黄色
9.妊娠妇女用药(妊娠期不同阶段胎儿的影响、药物妊娠毒性分级
(1)妊娠早期阶段胎儿的影响
①受精后半个月内几乎看不到药物的致畸作用②3周至3个月，可能产生致畸作用与器官功能上的异常而造成畸形③妊娠3—5周，最易致畸。如沙利度胺、雌孕激素、雄激素、叶酸拮抗剂、烷化剂
(2)药物妊娠毒性的分级：A、B、C、D、X级，致畸系数递增
A级药物：维生素A、维生素D、枸橼酸钾、氯化钾等
B级药物：青霉素、阿莫西林、阿昔洛韦、多黏菌素B、头孢呋辛、头孢克洛、头孢拉定、头孢曲松钠、红霉素、克林霉素、阿卡波糖、二甲双胍、门冬胰岛素，药对乙酰氨基酚、法莫替丁、雷尼替定、泮托拉唑等
C级药物：阿米卡星、氯霉素、咪康唑、万古霉素、去甲万古霉素、氧氟沙星、环丙沙星、;更昔洛韦、奥司他韦格列吡嗪、洛格列酮、吡格列酮、瑞格列奈、奥美拉唑、多潘立酮、氨氯地平、比索洛尔、美托洛尔等
D级药物：伏立康唑、妥布霉素、链霉素、甲咪唑、缬沙坦氨绿地平片、卡马西平降、卡托普利、比索洛尔、美托洛尔在妊娠中晚期使用等
X级药物：他汀类降脂药、激素类、沙利度胺、华法林、甲氨蝶呤、米索前列醇、前列腺素E1、碘甘油等
10.哺乳期妇女用药
(1)药物的乳汁分泌
脂溶性高的药物易进入乳汁中(如地西泮)
酸性的药物不易进入乳汁(酸性：青霉素G、磺胺)
碱性的药物容易进入乳汁(碱性：红霉素)
(2)常用药物对乳儿的影响
①抗菌药物
喹诺酮类对乳儿骨关节有潜在危害，不宜应用。
磺胺类尤其在新生儿黄疸时，可促使发生核黄疸。
氯霉素，可引起灰婴综合征，故哺乳期禁用。
②激素类药物： ③抗甲状腺药： ④抗高血压药：血管紧张素转化酶抑制剂⑤降糖类药：格列喹酮不宜应用。胰岛素对乳儿安全无害⑥抗肿瘤药：在治疗中妇女禁止哺乳
11.肝功能不全患者用药
(1)肝功能的评估方法：常用的指标有ALT、AST、ALP和BIL
(2)肝功能不全患者用药原则
明确诊断，合理选药
避免或减少使用对肝脏毒性大的药物
注意药物相互作用，特别应避免与肝毒性的药物合用
肝功能不全而肾功能正常的患者，可选用对肝毒性小，并且从肾脏排泄的药物
初始剂量宜小，必要时进行TDM，做到给药方案个体化
定期监测肝功能，及时调整治疗方案
(3)肝病患者慎用的常见药物
①代谢性肝损伤——抗癫痫药、三环类抗抑郁药、氯丙嗪、巴比妥类、甲基多巴、口服避孕药、抗甲状腺药、免疫抑制剂、抗菌药等
②急性实质性肝损伤——青霉素衍生物、抗癫痫药、三环类抗抑郁药、非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、异烟肼
③药物引起的脂肪肝——异烟肼、甲胺碟令
④慢性实质性肝损伤——对乙酰氨基酚(可致急、慢性实质性肝损伤)、甲基多巴(可致代谢性肝损伤和慢性实质性肝损伤)等
⑤药物引起的胆管病变——氟尿嘧啶
⑥药物引起的肝血管病变——口服避孕药等
⑦肝脏肿瘤——口服避孕药、雄激素和蛋白同化激素。
12.肾功能不全患者患者用药
(1)肾功能不全患者用药原则
明确诊断，合理选药
避免或减少使用肾毒性大的药物
注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用
肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道(肝肾)排泄的药物
根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，
必要时进行TDM，设计个体化给药
(2)肾病患者慎用的常见药物
①急性肾损害——氨基糖苷类、环孢素、多年菌素B、两性霉素B、克林霉素、噻嗪类
利尿剂、哌唑嗪、利福平
②肾结石——维生素D、丙磺舒、甲氨蝶呤、磺胺类、非甾体抗炎药
(3)肾功能不全者给药方案调整
①简易法——按肾功能试验结果估计肾功能损害程度调整剂量。肾功能轻度、中度和重
度损害时，抗菌药每日剂量分别减低至正常剂量的2/3~1/2，1/2~1/5，1/5~1/10。(评价肾功能，调整剂量：内生肌酐清除率>血肌酐>尿素氮)
②根据内生肌酐清除率调整用药方案——该法较准确③其他④个体化给药
13.驾驶员用药
(1)可引起驾驶员嗜睡的药物
抗感冒药组方有解热药、鼻黏膜血管收缩药或抗过敏药
抗过敏药可拮抗致敏物组胺
镇静催眠药
抗偏头痛药苯噻啶服后可有嗜睡和疲乏
质子泵抑制剂
(2)可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物
镇咳药右美沙芬;喷托维林(咳必清)
解热镇痛药双氯芬酸
抗病毒药金刚烷胺
抗血小板药双嘧达莫服后
(3)可使驾驶员视物模糊或辨色困难的药物
解热镇痛药布洛芬
东莨菪碱、阿托品
二氢麦角碱
硝酸甘油
抗癫痫药
(4)可使驾驶员出现定向力障碍的药物
镇痛药哌替啶注射后偶致定向力障碍、幻觉
抑酸药雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁
避孕药长期服用
(5)可导致驾驶员多尿或多汗的药物
利尿药阿米洛利及复方制剂
抗高血压药利血平氨苯蝶啶片、吲达帕胺服、哌唑嗪
14.驾驶员用药的防范措施
(1)开车前4h慎用，或服后6h再开车
(2)注意复方制剂中有无对驾驶能力有影响的成分
(3)对易产生嗜睡的药物，服用的最 佳时间为睡前半小时
(4)改用替代药
(5)千万不要饮酒或含酒精饮料
(6)注意药品的通用名和商品名，不要重复使用
【高血压的病因与发病机制】
(一)病因：为多因素可分为遗传和环境两个方面
1.遗传 高血压具有明显的家族聚集性。
2.环境 国际公认的高血压发病危险因素是超重、高盐膳食及中度以上饮酒。
(二)高血压的发病机制
1.心输出量改变
2.肾和肾功能异常
3.肾素一血管紧张素一醛固酮系统的病变
4.细胞膜离子转运异常
5.交感神经活性增加
6.血管张力增高和管壁增厚
7.血管扩张物质
8.受体比例异常
9.高胰岛素血症
【带状疱疹】
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的感染性皮肤病。
抗病毒治疗可选用的药物：阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。①阿昔洛韦(肌酐清除率>25ml/min)：(0.8g，每日5次口服，疗程7天)，可导致急性肾小管坏死，肾功能不全患者需减量使用;②伐昔洛韦：经肝脏代谢为阿昔洛韦，其口服生物利用度大于阿昔洛韦。
局部治疗：疱疹未破可外擦炉甘石洗剂、阿昔洛韦软膏;疱疹破溃可使用硼酸溶液、新霉素溶液湿敷。
带状疱疹期的止痛治疗，可选用：①神经病理性疼痛治疗药物，如加巴喷丁、普瑞巴林;②三环类抗抑郁药阿米替林和 5%利多卡因贴剂。
【药物滥用】
一、药物滥用的概念药物滥用是指在一种已知的社会文化背景中偏离了社会常规和医疗允许的情况下间断或不间断地自行使用药物。
二、常见药物滥用包括如下几类：
1.麻醉性镇痛药(阿片类等)
2.中枢兴奋剂(可卡因类药物)
3.巴比妥类药物
4.维生素类药物
5.普通止痛剂
三、药物滥用的危害性长期滥用药物者常常出现该药的慢性毒性，患有多种疾病并发症，寿命明显缩短，丧失人格，道德，造成个人品质败坏，家庭破裂。对社会而言，药物滥用一方面严重危害社会治安，另一方面造成成瘾者劳动能力下降，造成经济损失。
根据世界卫生组织(who)统计资料表明全世界滥用药物人数达数千万，无论是在发达国家，还是在发展中国家，都不同程度存在着药物滥用现象。
四、药物滥用防治对策药物滥用已引起国际各国政府和相应机构的极大关注，采取以下对策：
1.加强管理：
(1)制定了相应的国家公约：如《国际禁毒公约》《禁止非法贩运麻醉药品与精神药物公约》等。
(2)成立相应机构：如经济与社会理事会，麻醉品委员会，国际麻醉品管制局。
(3)我国也制定《麻醉药品管理条例》《精神药品管理条例》等。
2.提高全民及执业药师对药物滥用的危害性认识，严格执行国家药品管理有关条例。
3.熟悉常见药物滥用的临床表现及诊断治疗方法。
4.加强全民教育。提高认识。从根本杜绝药物滥用现象。
饮酒对药效的影响
药与酒的相互作用结果有两个：降低药效;增加不良反应发生率。
(1)降低其它药物疗效
①抗痛风药：别嘌醇;
②抗癫痫药：苯妥英钠(乙醇加速药物代谢);
③抗高血压药：利血平、肼屈嗪(乙醇增高血压);
④维生素B1、维生素B2、烟酸、地高辛、甲地高辛(乙醇使药物吸收减少);
⑤平喘药：茶碱、茶碱缓释片(吸收加快、破坏缓释系统);
⑥抗癫痫药：卡马西平(降低患者对该药的耐受性)。
(2)增加不良反应发生率
①乙醇在体内经乙醇脱氢酶的作用代谢为乙醛，有些药可抑制酶的活性，干扰乙醇的代谢，使血中的乙醛浓度增高，出现“双硫仑样反应”，表现有面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、气促、嗜睡、血压降低、幻觉等症状，所以在使用甲硝唑、替硝唑、抗生素头孢曲松、头孢哌酮、氯丙嗪等期间应避免饮酒。
②乙醇可增强镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗精神病药对中枢神经的抑制作用，在服用苯巴比妥、佐匹克隆、地西泮、利培酮期间应禁酒。
③乙醇可刺激胃肠黏膜，引起水肿或充血，如服用阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、阿西美辛等，会加重药物对胃肠黏膜的刺激，增加发生胃溃疡或出血的危险。
④乙醇可降低血糖水平，口服苯乙双胍、格列本脲、格列喹酮、甲苯磺丁脲时忌饮酒。
⑤服用呋喃唑酮一周前后，即使饮少量酒也会有面部潮红、心动过速、恶心、呕吐、头痛等反应。
⑥癌症患者使用氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等化疗药时，不宜饮酒，因可增加肝毒性、神经毒性。
⑦乙醇的肝药酶抑制作用会使利福平的代谢减慢，血药浓度增加，加速病人出现肝损害。
⑧甲氧氯普胺与乙醇合用，可加速胃排空，加强了镇静不良反应;西咪替丁能增加乙醇的吸收，导致乙醇中毒。
⑨普萘洛尔与乙醇合用，可促发心绞痛与心动过速，引起普萘洛尔的代谢加快;
⑩苯海拉明与乙醇合用，可增加对智能和运动损害。
【疾病预防和保健】
养生保健最重要的是要有健康的生活方式，包括合理的膳食、坚持不懈的运动、积极参与家务劳动和社会活动以及保持良好的心情，最后才是药物养生。
复合维生素一般适合于饮食不规律者、多数孕妇、老年人和儿童;钙剂一般适合于孕妇、绝经后女性及骨质疏松患者;蛋白质氨基酸类适合于消化功能差、创伤及手术后患者。
合理饮食是获取营养成分最简单有效的途径，膳食补充剂只能起到补充作用。
不建议存在多种慢性疾病且需要长期药物治疗的患者擅自添加多种膳食补充剂，尤其是老年人。
【望姿态异常】
病人的动静姿态和体位，都是病理变化的外在反映。不同的疾病，表现出不同的姿态和体位。从总的方面来看：“阳主动，阴主静”，喜动者属阳，喜静者属阴。如病人卧位，身轻自能转侧，面常向外，多为阳、热、实证;身重难于转侧，面常向里，精神萎靡者，多为阴、寒、虚证;
若病人卧时仰面伸足，常揭去衣被，不欲近火者，多属热证;卧时蜷缩成团，喜加衣被或向火取暖者，多属寒证。若坐而仰首，多是痰涎壅盛的肺实证。坐而俯首，气短懒言者，多属肺虚或肾不纳气之证。坐而不得卧，卧则气逆，多是心阳不足，水气凌心，咳逆倚息不得卧，每发于秋冬的，多是内有伏饮。
对于某些病人形体异常动作的观察，很能帮助诊断。如眼睑、口唇或手指、足趾不时颤动，见于急性热病，则为动风发痉的先兆;见于虚损久病，则为气血不足，经脉失养。四肢抽搐，多见于风病，如痫证、破伤风、小儿急慢惊风等。手足拘挛，屈伸不利，属于肝病的筋急，或为寒凝筋脉，或为血液损伤，筋膜失养。足或手软弱无力，行动不灵，多属于痿证。
一侧手足举动不遂，或麻木不仁，多为中风偏瘫，一侧手足疼痛而肌肉萎缩，多为风邪耗血，正虚邪留。项背强直，角弓反张，四肢抽搐，则为痉病。
【阴道炎的药物治疗】
治疗真菌性、滴虫性阴道炎症主要选用阴道给药，其作用直接、用药方便，不良反应少。《国家非处方药目录》收录的抗真菌性阴道炎药活性成分有制霉菌素、克霉唑、复方克霉唑软膏、益康唑霜、益康唑栓、硝酸益康唑溶液、硝酸益康唑喷剂和硝酸益康唑软膏、黄藤素栓、双唑泰软膏。收录的抗滴虫药活性成分有制霉菌素、甲硝唑复方制剂、复方甲硝唑栓、复方甲硝唑气雾剂、替硝唑栓、替硝唑阴道泡腾片。
【青色的临床意义】
主寒证、痛证、瘀血证及惊风证。青为寒凝气滞，经脉瘀阻的气色。盖寒主收引，寒盛而留于经脉，则经脉拘急不舒，阻碍气血的运行，或气滞而凝，或血阻而瘀，都可使面色发青，甚至出现青紫色。如阴寒内盛，心腹疼痛，可见苍白而带青的面色;心气不足，推动无力，血行不畅，可见面色青灰、口唇青紫，多为气虚血瘀所致。又有小儿高烧，面部青紫，以鼻柱、两眉间及口唇四周最易察见，往往是惊风的先兆。
【儿童用药剂量的计算方法】
1.根据年龄计算
婴儿药物剂量=月龄×成人剂量/150
小儿药物剂量=(年龄×成人剂量)/(年龄+12)
2.根据体重计算
小儿剂量=成人剂量×小儿体重÷70
3.根据体表面积计算
体重≤30kg，小儿体表面积(m2 )=(体重×0.035)+0.1
体重>30kg，小儿体表面积(m2 )=(体重-30)×0.02+1.05
儿童剂量=成人剂量×儿童体表面积(m2 )/1.73m2
