第六节肝性脑病
肝性脑病过去称肝性昏迷，指严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失
调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
1.病因:各型肝硬化，特别是肝炎后肝硬化是引起肝性脑病最常见的原因;其常见的明显诱因有上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。
2.临床表现:-般根据意识障碍程度、神经系统体征和脑电图改变可将肝性脑病的临床过程分为四期。
A.一期(前驱期):焦虑、睡眠倒错等轻度精神异常，可有扑翼样震颤，肌张力增高，脑电图多数正常。
B.二期(昏迷前期):意识错乱、行为异常、书写及定向障碍，有扑翼样震颤、肌张力增高，脑电图有特异性异常。
C.三期(昏睡期):昏睡，但可以唤醒，精神错乱，有扑翼样震颤，肌张力增高，脑电图明显异常。
D.四期(昏迷期): 昏迷，不能唤醒，腱反射消失，肌张力降低，脑电图明显异常。
3.实验室及其他检查:血氨;脑电图检查(节律变慢，出现三相波);心理智能测验;影像学检查。
4.治疗要点:尚无特效疗法，应采取综合治疗措施。
A.及早识别及去除肝性脑病发作的诱因
B.减少肠内氮源性毒物的生成与吸收:导泻或灌肠，禁用肥皂水;抑制肠道细菌生长，可口服抗生素，常用新霉素、甲硝唑;乳果糖，可降低肠道pH,抑制肠道细菌生长，使肠道细菌产氨减少，并减少氨的吸收;益生菌制剂。
C.促进体内氨的代谢:常用谷氨酸钠、 谷氨酸钾等。
D.调节神经递质
E.人工肝和肝移植
F.并发症治疗:纠正电解质失衡、维护有效循环血量、保证能量供应及避免缺氧;保持呼吸通畅，深昏迷者，应作气管切开排痰给氧;可用冰帽降低颅内温度，保护脑细胞功能;静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂，防治脑水肿。
5.护理诊断及措施:
意识障碍
A.病情观察:密切注意肝性脑病的早期征象。
B.去除和避免诱发因素:清除肠道内积血;避免快速利尿和大量放腹水;避免应用催眠镇静药、麻醉药等;保持排便通畅，防止便秘。
C.生活护理:卧床休息，口腔护理，安全护理。
D.心理护理
E.用药护理:服用新霉素，不宜超过一一个月，用药期间应监测听力和肾功能;乳果糖,应用时从小剂量开始;谷氨酸钾和谷氨酸钠，应用时谷氨酸钠、钾比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定;大量输注葡萄糖时，必须警惕低钾血症、心力衰竭。
F.昏迷病人的护理:病人取仰卧位,头略偏向一侧;保持呼吸道通畅;做好基础护理。
营养失调
A.给予高热量饮食
B.蛋白质的摄入:急性期首日禁蛋白饮食;慢性肝性脑病病人无禁食蛋白质必要;蛋白质摄入量为1-1. g/ (kg*d);植物和奶制品蛋白由于动物蛋白。
C.其他:不宜用维生素B.
第七节急性胰腺炎
急性胰腺炎指多种病因导致胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。急性胰腺炎从病理上可分为急性水肿型和急性出血坏死型两类。
1.病因:胆石症与胆道疾病;胰管阻塞;酗酒和暴饮暴食;手术与创伤;内分泌与代谢障碍;感染;药物。
2.临床表现:
症状:
A.腹痛:为本病的主要表现和首发症状，疼痛剧烈而持续，可有阵发性加剧，腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放射。
B.恶心、呕吐及腹胀:吐后腹痛不缓解。
C.低血压或休克:重症胰腺炎常发生，主要原因为有效循环血容量不足。
D.发热:中度以上发热，-般持续3-5天。E.水、电解质及酸碱平衡紊乱:脱水，代谢性碱中毒，重症者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血镁、血钙降低。
体征:
A.轻症急性胰腺炎
B.重症急性胰腺炎:两侧腰部皮肤呈灰蓝色，称GreyTurner征;或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。
并发症:
A.局部并发症:胰腺脓肿和假性囊肿。
B.全身并发症:如急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血等。
3.实验室及其他检查:
A.白细胞计数:多有白细胞计数增高和核左移。
B.淀粉酶测定:血清淀粉酶一般在起病后6-12 小时开始升高，48 小时后开始下降，持续3-5天，血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。尿淀粉酶升高较晚，在发病后12-14小时后开始升高，下降缓慢，持续1-2周。
C.血清脂肪酶测定:血清脂肪酶常在病后24-72小时开始升高，持续7-10天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。
D.其他生化检查和影像学检查:可有暂时性低钙血症，低血钙程度与临床严重程度平行，若低于1. 5mmol/L则预后不良。
4. 治疗要点:治疗原则为减轻腹痛、减少胰腺分泌、防止并发症。
A.轻症胰腺炎治疗:禁食及胃肠减压;静脉输液;止痛;抗感染;抑酸治疗，静脉给予H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)。
B. 重症胰腺炎治疗:除上述治疗措施外，还应:监护;维持水、电解质平衡;营养支持，早期一般采用全胃肠外营养,如无梗阻，应尽早过渡到肠内营养;抗感染治疗;减少胰液分泌;抑制胰酶活性，常用药物为抑肽酶。
5.护理诊断及措施
腹痛
A.休息与体位:应绝对卧床休息，腹痛时协助病人取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位。
B.饮食护理:禁食和胃肠减压;加强营养支持。
C.用药护理:禁用吗啡，以防引起0ddi括约肌痉挛，加重病情。
潜在并发症:低血容量性休克: ,
第八节上消化道出血
上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道急性大出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。
1.病因:上胃肠道疾病，消化性溃疡引起占第一-位; 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病;上胃 肠道邻近器官或组织的疾病;全身性疾病。
2. 临床表现:取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度。
A.呕血与黑便:是上消化道出血的特征性表现。出血量不大、在胃内停留时间长时,呕血多呈咖啡色，黑便呈柏油样，粘稠而发亮。
B.失血性周围循环衰竭:病人可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等表现,严重者可出现休克状态。
C.贫血及血象变化:红细胞、血红蛋白下降，白细胞和网织红细胞数量增多;肝硬化脾功能亢进者白细胞计数可不增加。
D.氮质血症:可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。上消化道大量出血后， 肠道中血液的蛋白质消化吸收产物被吸收，引起血中尿素氮浓度升高，称为肠源性氮质血症，血尿素氮一般不超过14. 3mmol/L，3-4 天恢复正常，如病人血尿素氮持续增高超过3-4天，则提示有上消化道继续出血或再次出血。
E，发热:多数病人在24小时内出现发热，一-般不超过38.5C， 可持续3-5天。
3.实验室及其他检查:
A. 实验室检查
B.内镜检查:是上消化道出血定位、定位性诊断的首选检查方法，出血后24-48小时内行急诊内镜检查.
C.X线钡餐造影检查:-般主张在出血停止且病情基本稳定数日后进行检查。
4，治疗要点:
A.补充血容量:线束平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，以尽快恢复和维持血容量及改善周围循环。
B.止血:非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施,病因中以消化性溃疡出血最常见,措施有抑制胃酸分泌药，止血过程需要pH>6.0时方能有效，临床常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂(PPI)， 以抑制胃酸分泌，提高和保持胃内较高的pH;内镜直视下止血;手术治疗;介入治疗。食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施，药物有血管加压素(首选垂体后叶素)和生长抑素，非药物有三腔二囊管压迫止血、内镜直视下压迫止血和手术治疗，三腔二囊管压迫止血其止血效果肯定，但病人痛苦、并发症多、早期再出血率高，且只能用于食管胃底静脉曲张破裂出血，故不推荐作为首选止血措施。
5.护理诊断及措施:
上消化道出血的基本护理措施:潜在并发症---血容量 不足
A.体位与保持呼吸道通畅:病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血;呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸。
B.治疗护理:立即建立静脉通道，输液时开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。
C.饮食护理:急性大出血班恶心、呕吐者应禁食;少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质食物。
D.心理护理
E.病情监测:监测指标为生命体征、精神和意识状态、呕吐物和粪便的性质颜色和量等;周围循环状况的观察;出血量的估计，大便隐血实验阳性提示每天出血量>5-10ml，出现黑便表明每天出血量在50-100ml以上，胃内积血量达250-300ml时刻引起呕血，-次出血量在400ml以下可不出现全身症状，出血量超过400-500ml可出现头晕、心悸、乏力等全身症状，出血量超过1000ml出现急性周围循环衰竭表现，严重者引起失血性休克;继续或再次出血的判断，反复呕血，黑便次数增多且粪质稀薄，伴肠鸣音亢进，周围循环衰竭表现经充分补液、输血而改善不明显等。
食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理:潜在并发症---. 血容量不足
A.饮食护理:
B.用药护理:血管加压素，冠心病病人忌用。
C.三腔二囊管的应用与护理:先向胃囊注气约150-200ml, 如单用胃囊压迫以止血,测食管囊不必充气，如未能止血，继续向食管襄注气约100ml; 管外端以绷带连接0.5kg沙袋，与水平面呈45°，距地面30cm;出血停止后，放松牵引，放出襄内气体，保留管道继续观察24小时，未再出血可考虑拔管;拔管前口服液状石蜡20-30ml，润滑黏膜及管、囊的外壁，抽尽囊内气体;气囊充气加压12-24小时应放松牵引，放气15-30分钟，以防组织长期受压而坏死。
