第三节炎症性肠病
炎症性肠病(IBD)专指病因未明的炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。
溃疡性结肠炎: -种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性病变，多见于20-40岁。
1.病理:病变位于大肠，呈连续性、弥漫性分布，范围多自肛端直肠开始，逆行向近端发展，甚至累及全结肠及末段回场，病变-般仅限于黏膜及黏膜下层。
2.临床表现:起病多数缓慢，病程长，呈慢性经过。
A.症状:消化系统表现:主要表现为腹泻、黏液脓血便与腹痛。腹泻和黏液脓血便见于绝大多数病人，轻者每天排便2-4次，可混有黏液、脓血，便血轻或无，重者腹泻每天可达10次以上,大量脓血,甚至呈血水样粪便;腹痛,为左下腹或下腹阵痛, .亦可涉及全腹，有疼痛-便意便后缓解的规律，多伴有里急后重，若并发中毒性巨结肠或腹膜炎，测腹痛持续且剧烈;其他症状，可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐
全身表现:中、重型病人活动期有低热或中等热度发热，高热多提示有并发症或急性暴发型，重症病人可出现衰弱、消瘦、贫血、低清蛋白血症、水和电解质平衡紊乱等表现。
肠外表现:口腔粘膜溃疡，结节性红斑，外周关节炎，坏疽性脓皮病，虹膜睫状体炎等。
B.体征:慢性病容，重者症消瘦贫血貌，轻者仅有左下腹压痛，重者常有明显腹部压痛和鼓肠，若有反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱等应注意中毒性巨结肠和肠穿孔。
C.并发症:中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、大出血、急性肠穿孔、肠梗阻等。
3. 实验室及其他检查:
A.血液检查:可见RBC、Hb减少，活动期WBC增多。红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高是活动期的标志，重症患者可有血清清蛋白下降。
B.粪便检查:有助于排除感染性结肠炎，是本病诊断的一个重要步骤。
C.自身抗体检测:有助于UC和CD的诊断和鉴别。
D.结肠镜检查:是本病诊断的重要手段之一，可直接观察病变肠黏膜并进行活检。
E. X线钡剂灌肠检查:结肠袋消失，呈铅管状。
4. 治疗要点:
A.氨基水杨酸制剂:柳氮磺吡啶(SASP) 是治疗本病的常用药物，适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。
B.糖皮质激素:对急性发作期有较好疗效，适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型病人，特别是重型活动期病人及急性暴发型病人。其作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。常用药为泼尼松，可口服和静滴。C.免疫抑制剂:硫唑嘌呤和巯嘌呤。
D.手术治疗:并发大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠、结肠癌或经积极内科治疗无效且伴有严重毒血症状者可选择手术治疗。
5. 护理诊断及措施:
A.腹泻:病情观察;用药护理，遵医嘱给予SASP、 糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，注意药效及不良反应，应嘱病人餐后服药，服药期间定期复查血象
B.疼痛-腹痛:病情监测，见腹痛护理
C.营养失调:饮食护理，忌食牛乳和乳制品;
D. 营养监测
第四节肝硬化
肝硬化:是一种不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，临床表现主要为肝功能损害和门静脉高压，主要病因为病毒性肝炎和长期大量饮酒。
35-59岁为发病的高峰年龄，出现并发症时死亡率高。
诊断依据为肝功能减退与门静脉高压的临床表现;肝功能试验异常;假小叶形成
1.病因:
A.病毒性肝炎:在我国最常见，主要为乙型、丙型和定型肝炎病毒感染，经过慢性肝炎阶段发展为肝硬化，甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。
B.慢性酒精中毒:长期大量饮酒C.胆汁淤积:高浓度的胆酸和胆红素的毒性作用可损伤肝细胞，导致胆汁性肝硬化
D.肝静脉回流障碍:慢性充血性心衰、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征等导致肝脏长期淤血，肝细胞缺氧坏死和纤维组织增生，最后发展为肝硬化。
E.其他:遗传和代谢性疾病，免疫紊乱，血吸虫病等
2.临床表现:
代偿期肝硬化:早期无症状或症状轻，主要表现为乏力、纳差、低热，可伴腹胀、恶心、厌油腻、上腹隐痛 及腹泻等，病人营养状况一般货消瘦，肝轻度大，质地偏硬，可有轻度压痛。
代偿期肝硬化:主要为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征。
肝功能减退临床表现:
A.全身症状和体征:精神不振、乏力，营养状况较差啊，消瘦、面色灰暗黝黑(肝病面容)、皮肤干枯粗糙，部分病人有不规则热。
B.消化系统症状:食欲减退为最常见症状，有时伴恶心、呕吐，稍进油腻肉食易引起腹泻等。。
C. 出血倾向和贫血:由于肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加导致凝血功能障碍，常出现鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等，女性常有月经过多。由于营养不良、肠道吸收障碍、脂肪代谢紊乱、胃肠道失血和脾功能亢进亢进等因素，病人可有不同程度的贫血。
D.内分泌失调:雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少，男性病人常有性功能减退、不育、男性乳房发育、毛发脱落等，女性病人可有月经失调、闭经、不孕等，部分病人出现蜘蛛痣，主要分布于面颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域，手掌大小鱼际和指端腹侧部位皮肤发红称为肝掌，肾上腺皮质功能减退，表现为面部和其他暴露部位皮肤色素沉着;胰岛素增多，严重时易发生低血糖。
门静脉高压的临床表现:正常门静脉压力为5-10mmHg，当门静脉压力持续> 10mmHg时称为门静脉高压，其三大临床表现为脾大、侧枝循环的建立和开放、腹水。
A.脾大:脾功能亢进时，脾对血细胞破坏增加，使外周血中红细胞、白细胞和血小板减少。
B.侧枝循环的建立和开放:临床上重要的侧枝循环有一食管下段和胃底静脉曲张，主要是门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、奇静脉等沟通开放，曲张的静脉破裂出血是可出现呕血、黑便及休克;腹壁静脉曲张，以脐为中心向上级下腹壁延伸;痔核形成，破裂时引起便血。
C.腹水:是肝硬化功能失代偿期最为显著的临床表现，可发生脐疝，出现呼吸困难、心悸等。腹水形成的主要因素有门静脉压力增高，血浆胶体渗透压降低，肝淋巴液生成过多，有效循环血量不足等。
肝脏情况:正常肝脏，软硬度如嘴唇;早期肝脏增大，表面平滑，质中等硬(鼻子);晚期肝脏缩小，表面可呈结节状，质地坚硬(额头)。
3. 并发症:
A.. 上消化道出血:由于食管下段和胃底静脉曲张破裂出血所致，出现呕血、黑便，可导致出血性休克或诱发肝性脑病。
B.感染:如自发性细菌性腹膜炎，是腹腔内无脏器穿孔的腹膜急性细菌性感染。病人可出现发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激征、腹水迅速增长或持续不减等。
C.肝性脑病:是晚期肝硬化的最严重并发症，也是肝硬化病人最常见的死亡原因。
D.原发性肝癌:肝硬化病人短期内病情迅速恶化，肝脏进行性增大，持续性肝区疼痛或发热、腹水增多且为血性等。
E.肝肾综合征:又称功能性肾衰竭。
F.电解质和酸碱平衡紊乱
G.肝肺综合征和门静脉血栓形成
4. 实验室及其他检查:
A.化验检查: 血常规检查,贫血、白细胞和血小板计数减少;尿液检查;肝功能试验,转氨酶轻中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比值降低或倒置;免疫功能检查;腹水检查。
B.影像学检查:X线钡餐检查示食管静脉曲张者钡剂在黏膜上分布不均，显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损; CT 和MRI检查可示肝、脾、肝内门静脉、肝静脉、侧支血管形态改变、腹水。
C.内镜检查:. 上消化道内镜检查;腹腔镜检查。
D.肝活组织检查: B超引导下穿刺(右边)活组织可作为代偿期肝硬化诊断的金标准。
5.治疗要点:
A.腹水治疗:限制钠和水的摄入;利尿剂，保钾利尿剂有螺内酯和氨苯蝶啶，排钾利尿剂有呋塞米和氢氯噻嗪;提高血浆胶体渗透压，定期输注血浆、新鲜血或白蛋白;难治性腹水的治疗-----大量放腹水加输注白蛋白，适应症为大量腹水需放液减压、并发自发性腹膜炎,每次在1-2小时内排放腹水4-6L,同时静脉输注白蛋白8-10g/L;腹水浓缩回输;经颈静脉肝内门体分流术。
B.门静脉高压症的手术治疗
C.并发症的治疗
D.肝移植:肝移植是各种原因引起的晚期肝硬化的最佳治疗方法。
6.护理诊断及措施:
A.营养失调:饮食护理，限制水和钠的摄入，避免损伤曲张静脉，饮食治疗原则为高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，严禁烟酒，适当摄入脂肪，动物脂肪不宜过多摄入，并根据病情变化及时调整;营养支持;营养状况监测。
B.体液过多:体位，平卧位，应多卧床休息，大量腹水者卧床时可采取半卧位;避免腹内压骤升，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等;限制钠和水的摄入;用药护理;腹腔穿刺放腹水的护理;病情观察。C.潜在并发症:上消化道出血、肝性脑病
D.有皮肤完整性受损的危险
第五节原发性肝癌
原发性肝癌，简称肝癌，指肝细胞或肝内胆管细胞发生的唉，为我国常见恶性肿瘤之一。
在城市，仅次于肺癌;在农村，仅次于胃癌。
1. 病因:病毒性肝炎(乙型、丙型);肝硬化;黄曲霉毒素;饮用水污染;其他
2.临床表现:
症状
A.肝区疼痛:最常见，半数以上人有肝区疼痛，多呈持续性钝痛或胀痛;如肿瘤生长缓慢，则无或仅有轻微钝痛;当肝表面癌结节包膜下出血或向腹腔破溃，可表现为突然发生的剧烈肝区疼痛或腹痛。
B.消化道症状:食欲减退、消化不良、恶心、呕吐等。
C.全身症状:乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期病人可呈恶病质。
D.转移灶症状:转移至肺可引起咳嗽和咯血;转移至胸膜可引起胸痛和血性胸水;转移至骨骼和脊柱，可引起局部压痛或神经受压症状;转移至颅内，可有相应的神经定位症状和体征。
体征
A.肝大:进行性肝大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，有不同程度压痛。
B.黄疸: -般在晚期出现，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。
C.肝硬化征象:脾大、静脉侧枝循环形成及腹水等，腹水- -般为漏出液。
并发症:肝性脑病，上消 化道出血，肝癌结节破裂出血，继发感染。
3，实验室及其他检查:
A.癌肿标志物检测:甲胎蛋白(AFP)， 现已广泛用于肝癌的普查、诊断、判断治疗效果和预测复发; γ-谷氨酰转移同工酶II (GGT2)。
B.影像学检查:超声显像; CT; MRI; 肝血管造影。
C.肝活组织检查:是确诊肝癌的最可靠方法
4.治疗要点:早期首选手术治疗;肝动脉化疗栓塞治疗，中晚期非手术疗法首选;放化疗。
