【心脏骤停】
1.心脏骤停的临床表现
(1)前驱期：在猝死前数天至数月，有些患者可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。但亦可无前驱表现，瞬间发生心脏骤停。
(2)终末事件期：是指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。典型的表现包括：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率加快及室性异位搏动增加最为常见。
(3)心脏骤停：心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。由于尿道括约肌和肛门括约肌松弛，可出现二便失禁。
(4)生物学死亡：心脏骤停发生后，大部分患者将在4~6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。
心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。
2.心脏骤停的处理：
心脏骤停抢救成功的关键是尽早开始心肺复苏和尽早进行电除颤。
(1)成人基础生命支持：基础生命支持由一系列序贯性的检查和急救操作组成，主要环节包括早期识别心脏骤停和启动急救系统、早期心肺复苏和早期除颤。
①识别心脏骤停并启动急救系统：突发意识丧失，大动脉(颈、股动脉)搏动消失，特别是心音消失，是心脏骤停的主要诊断标准。
②早期心肺复苏：救治顺序为“C—A—B”，即胸外按压(compressions)—开放气道(airway)—人工呼吸(breathing)。一旦确立心脏骤停的诊断，应立即进行。
1)胸外按压：实施胸外按压时，按压频率为100~120次/分。尽可能减少胸外按压中断，若中断也应将中断控制在10秒内。
胸外按压的并发症主要包括：肋骨骨折、心包积血或压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。应遵循正确的操作方法，尽量避免并发症发生。
2)开放气道：开放气道是复苏成功的重要一步。
3)人工呼吸：1或2名施救者均应采用30：2的按压和通气比例进行心肺复苏，即每30次胸外按压后连续给予2次人工呼吸，交替进行。当建立了气管内插管后，每6~8秒钟通气1次(每分钟8至10次)，与胸外按压不同步。
(3)早期电除颤：心脏骤停时最常见的初始心律失常是心室颤动。终止心室颤动最有效的方法是电除颤，时间是治疗心室颤动的关键。
双相波除颤器由于波形配置存在不同，施救者应使用制造商为其对应波形建议的能量剂量(120至200J)。如果制造商的建议剂量未知，可以考虑使用最大剂量进行除颤。如果首次双相波电击没有成功消除室颤，之后应立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤。没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器，能量选择为360J。
【心力衰竭】
1.根据病理生理异常，心力衰竭的基本病因可分为：
(1)心肌收缩力减弱：冠心病、心肌炎和心肌病等。
(2)后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等。
(3)前负荷增加：二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病(甲状腺功能亢进症、动静脉瘘等)。
2.诱因
(1)治疗不当：主要为洋地黄用量不当(过量或不足)，以及合并使用了抑制心肌收缩力(维拉帕米、β受体拮抗剂)或导致水钠潴留(大剂量非甾体抗炎药)的药物。
(2)感染：呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱因。
(3)心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。
(4)体力或精神负担过大。
(5)合并代谢需求增加的疾病：如甲状腺功能亢进症、动静脉瘘等。
(6)其他：如水钠摄入过多。
感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。
3.心力衰竭的病理生理
(1)心力衰竭的代偿心功能异常导致心力衰竭后，发生了一系列代偿反应：
①心脏局部：心腔扩张、心肌肥厚和心率增加。
②全身：在心功能代偿过程中，Frank-Starling机制、心室重构和神经体液的激活发挥了重要作用。心衰激活的两个关键的神经内分泌系统是交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
(2)心室重构目前已明确，导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构。原发性心肌损害和心脏负荷过重使室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩张，心肌细胞和细胞外基质-胶原网的组成均有变化，这就是心室重构过程。当心肌肥厚不足以克服室壁压力时，左心室进行性扩大伴功能减退，最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。
4.心力衰竭的分类
(1)左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。
(2)急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
(3)射血分数正常的心力衰竭、射血分数中间状态的心力衰竭和射血分数降低的心力衰竭。前两者又可合称为射血分数保留的心力衰竭。
(4)低排血量型心力衰竭和高排血量型心力衰竭。
5.心力衰竭的心功能分级
(1)Killip分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。
Ⅰ级——无肺部啰音
Ⅱ级——肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野
Ⅲ级——肺部啰音的范围大于1/2肺野(急性肺水肿)
Ⅳ级——心源性休克
(1)纽约心脏病协会(NYHA)分级适用于慢性单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。
Ⅰ级——体力活动不受限制。一般体力活动不引起气短、疲乏或心悸。
Ⅱ级——体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起气短、疲乏或心悸。
Ⅲ级——体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起气短、疲乏或心悸。
Ⅳ级——进行任何体力活动均有不适。休息时也有症状。任何体力活动均使不适增加。
(3)按心力衰竭发展阶段分级根据心衰发生发展的过程，从心力衰竭的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心力衰竭症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段。
阶段A——为“前心衰阶段”，包括心衰的高发危险人群，如高血压病、冠心病、糖尿病等患者，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。
阶段B——为“前临床心衰阶段”，患者无心力衰竭的症状和(或)体征，但已发展成结构性心脏病，如左心室肥厚、无症状性瓣膜性心脏病、既往有心肌梗死史等。这一阶段相当于无症状性心力衰竭，或NYHA心功能Ⅰ级。
阶段C——为“临床心衰阶段”，患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和(或)体征，或目前虽无心力衰竭的症状和(或)体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。
阶段D——为“难治性终末期心衰阶段”，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预(如等待心脏移植)，这一阶段患者预后极差。
