【子宫收缩乏力及子宫收缩过强】
1.子宫收缩乏力临床特点
(1)协调性宫缩乏力——宫缩的节律性、对称性和极性均正常;收缩力弱、持续时间短、间歇期长且不规律。
(2)不协调性宫缩乏力——宫缩极性倒置。
(3)产程曲线异常
1)潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张4~6cm称潜伏期。初产妇大于20小时，经产妇>14小时，称潜伏期延长。
2)活跃期延长：从宫口扩张4~6cm开始至宫口开全称活跃期。宫颈口扩张速度<0.5cm/h，称活跃期延长。
3)活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达4小时以上。
4)第二产程延长：初产妇超过3小时(硬膜外麻醉无痛分娩时以超过4小时为标准)、经产妇超过2小时尚未分娩。
5)胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇<1.0cm/h，经产妇<2.0cm/h。
6)胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降1小时以上。
7)滞产：总产程超过24小时。
2.子宫收缩乏力的预防与处理
(1)协调性宫缩乏力：发现头盆不称，应及时行剖宫产术;估计能经阴道分娩者：
1)第一产程：在消除精神紧张、补充营养、纠正酸中毒和低钾血症、补充钙剂和及时导尿的基础上，通过以下方法加强子宫收缩：①人工破膜：适用于宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接者;②地西泮静脉推注(适用于宫口扩张缓慢、有宫颈水肿者)，能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张。常用剂量为10mg，间隔4——6小时可重复应用，与缩宫素联合应用效果更佳。③缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。经上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。
2)第二产程：出现宫缩乏力时，也应缩宫素静脉滴注加强宫缩。①若胎头双顶径已通过坐骨棘平面，等待自然分娩，或会阴后-侧切产钳术助产;②胎头未衔接或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。
3)第三产程：为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，静脉推注缩宫素10U，并同时缩宫素10~20U静脉滴注，使宫缩增强。
(2)不协调性宫缩乏力：哌替啶。未能纠正者剖宫产。
3.子宫收缩过强的诊断
(1)协调性子宫收缩过强
1)急产：节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。产道无阻力，宫口迅速开全，宫口扩张速度≥5cm/h(初产妇)或10cm/h(经产妇)，总产程<3小时结束分娩。
2)病理缩复环甚或子宫破裂。
(2)不协调性子宫收缩过强
1)强直性子宫收缩：子宫强力收缩，宫缩间歇期短或无间歇。产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。胎位触不清，胎心听不清。有时可出现病理缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂征象。
2)子宫痉挛性狭窄环：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松。持续腹痛，烦躁，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心时快时慢。阴道检查在宫腔内触及不随宫缩上升的较硬无弹性的狭窄环。
4.子宫收缩过强的处理
(1)协调性子宫收缩过强：急产史孕妇，提前1~2周住院。临产后不应灌肠。提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。
(2)不协调性子宫收缩过强：及时给予宫缩抑制剂，不能缓解者行剖宫产术。子宫痉挛性狭窄环应停止阴道内操作及停用缩宫素，给予镇静剂。
【产力异常的分类】
1.正常子宫收缩的特征：节律性、对称性、极性、缩复性。
2.产力异常分为两类：
(1)子宫收缩乏力
①协调性(低张性)——原发性、继发性;②不协调性(高张性);
(2)子宫收缩过强
①协调性——急产、病理性缩复环;②不协调性——强直性子宫收缩、子宫痉挛性的狭窄环。
【妊娠合并心脏病的诊断与处理】
1.妊娠合并心脏病的诊断
诊断重点是根据患者心脏病类型、病变程度和心功能分级，做出能否耐受妊娠能力的诊断。
(1)心脏病变较轻，心功能Ⅰ——Ⅱ级，既往无心力衰竭史，可以妊娠。
(2)心脏病变较重、心功能Ⅲ——Ⅳ级、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎、年龄>35岁心脏病病程较长，发生心力衰竭的可能性极大，不宜妊娠。
2.处理
(1)心脏病育龄妇女——孕前咨询，确定能否妊娠。
(2)妊娠期：
①不宜妊娠的处理——12周前终止妊娠、避孕。
②妊娠超过12周、继续妊娠的处理原则——加强检查、提前入院、预防心衰、心衰治疗。
防治诱因：呼吸道感染、贫血(20周后预防性使用铁剂);
心衰处理：地高辛(不用于预防心衰、少、快、停);
妊娠期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。
(3)分娩期：
①经阴道分娩——心功能Ⅰ——Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。
第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪，产程开始给予抗生素预防感染。
第二产程：缩短第二产程，必要时阴道助产。
第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。产后若子宫收缩不佳，肌内注射缩宫素10~20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心衰。控制输液量。
②剖宫产——对有产科指征、心功能Ⅲ——Ⅳ级者，均应择期剖宫产。可选择硬膜外麻醉。术中术后应限制输液量。
(4)产褥期——产后3日内仍为危险时期，产妇应充分休息并密切监护。
①应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压等变化。
②心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。
③不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育术。
【妊娠合并心脏病对母儿的影响】
妊娠对心血管系统的影响
1.先天性心脏病
(1)左向右分流型先天性心脏病
1)房间隔缺损：房间隔缺损面积>2cm2者，最好妊娠前手术矫治后再妊娠。
2)室间隔缺损：缺损较大且未修补的室间隔缺损，可发展为艾森曼格综合征，应禁止妊娠，如果避孕失败，应于妊娠早期行治疗性人工流产。
3)动脉导管未闭：妊娠早期已有肺动脉高压或有右向左分流者，建议终止妊娠。
(2)右向左分流型先天性心脏病法洛四联症及艾森曼格综合征最常见。这类心脏病妇女不宜妊娠，若已妊娠也应尽早终止。
(3)无分流型先天性心脏病
1)肺动脉口狭窄：轻度者可度过妊娠及分娩期。重度狭窄者不宜妊娠。
2)主动脉缩窄：中、重度狭窄者应劝告避孕或在孕早期终止妊娠。
3)马方综合征：患本病妇女应劝其避孕，妊娠者若B型超声心动图发现主动脉根部直径>40mm时，应劝其终止妊娠。
2.风湿性心脏病
(1)二尖瓣狭窄：病变较严重、伴有肺动脉高压患者，已妊娠者宜妊娠早期终止。
(2)二尖瓣关闭不全：一般情况下能较好耐受妊娠。
(3)主动脉瓣狭窄及关闭不全：主动脉瓣关闭不全者，可以耐受妊娠。严重主动脉瓣狭窄手术矫正前不宜妊娠。
3.妊娠期高血压疾病性心脏病：诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠及分娩期。
4.围产期心肌病：曾患围产期心肌病、心力衰竭且遗留心脏扩大者，应避免再次妊娠。
5.心肌炎：急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护下继续妊娠。心功能严重受累者，妊娠期发生心力衰竭的危险性很大。柯萨奇B组病毒感染所致的心肌炎，病毒有可能导致胎儿宫内感染，发生胎儿及新生儿先天性心律失常及心肌损害。
6.对胎儿影响
(1)流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。
(2)某些治疗心脏病的药物对胎儿存在潜在的毒性反应。
(3)胎儿患先心病及其他畸形的机会增加，如室间隔缺损、肥厚型心肌病、马方综合征等均有较高的遗传性。
【妊娠合并心脏病常见并发症及主要死亡原因】
心力衰竭(主要死亡原因)：最容易发生在妊娠32~34周、分娩期及产褥早期;
亚急性感染性心内膜炎;
静脉栓塞和肺栓塞;
缺氧与发绀。
恶性心律失常
胎膜早破
1.定义：临产前胎膜破裂称为胎膜早破。
未足月胎膜早破：妊娠37周前临产前的胎膜破裂。
足月胎膜早破：妊娠满37周后。
2.临床表现
症状：突发较多液体从阴道流出，无腹痛，可有胎脂和胎粪继而间断少量流出。(胎膜早破→先破水后腹痛、临产→先腹痛后破水)
体征：腹压增加，羊水即流出。
肛诊：上推胎儿先露部即见羊水流出。
明显羊膜腔感染征象：阴道流出液体有臭味、体温↑、心率↑、WBC↑、C-反应蛋白↑、子宫有压痛。
3.对母儿的影响
(1)对母体影响：感染、胎盘早剥及产后出血。
(2)对胎儿影响：胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、早产、早产儿易伴发胎肺发育不良、吸入性肺炎、颅内出血及感染，严重者可致败血症。
4.辅助检查
阴道液酸碱度检查：pH↑≥6.5;
阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮细胞;
羊膜镜检查：看不到前羊水囊，可直视胎儿先露部;
羊水涂片检查细菌;
羊水IL-6≥7.9ng/ml、血C反应蛋白>8mg/L、降钙素原轻度升高，≥0.5——2ng/ml;明显升高时≥10ng/ml，轻度升高即表示感染存在。
胎儿纤维结合蛋白(fFN)>0.05mg/L：易发生胎膜早破→预测;
胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1)检测;
5.治疗
足月胎膜早破的处理：
应评估母儿情况，破膜超过12小时，预防感染，尽量避免频繁的阴道检查。若无明确剖宫产指征，宜在破膜后2~12小时内积极引产。
未足月胎膜早破的处理：
(1)期待疗法：
适应证：24~33+6周，不伴感染，羊水深度≥3cm;
一般处理：绝对卧床，臀高头低，密切观察(体温、心率、宫缩、阴道流液性状、血白细胞计数);
预防使用抗生素：≥12h;
有宫缩者应用子宫收缩抑制剂;
妊娠34周前促使胎肺成熟;
纠正羊水过少。
(2)终止妊娠：
阴道分娩：妊娠<24周者，以引产为宜，妊娠≥34周，胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌证可引产。
剖宫产：适用于胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫。抗感染同时行剖宫产术终止妊娠作好新生儿复苏工作。
