【肛周脓肿】肛周脓肿
1.概念：上部脓肿(骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿);下部脓肿(坐骨直肠间隙脓肿、肛门周围脓肿)。
2.临床表现：共同症状是肛门周围持续性疼痛和全身感染性症状。
1)肛门周围脓肿
①最多见。
②表现为肛周持续性跳痛。
③全身症状不明显。
④脓肿形成可有波动感，穿刺抽出脓液可确诊。
2)坐骨肛管间隙脓肿
①位置深，脓肿大。
②局部症状明显;局部剧痛，直肠刺激症状。
③全身症状明显。
④直肠指诊：患侧有压痛性包块，甚至有波动感，为主要诊断依据。
3)骨盆直肠窝脓肿
①少见。
②局部症状不明显，全身症状重。
③位置深，脓腔大。
④直肠指诊引导下局部穿刺和肛管超声、CT检查证实诊断。
3.治疗
1)非手术治疗：抗生素治疗、坐浴、润肠通便。
2)手术治疗：脓肿有波动感，切开引流。
【直疝】
1.腹股沟区解剖
腹股沟管结构：腹股沟管由深到浅斜行，长约4~5cm。男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。
有内外两口，前后上下四壁：
①内口(深环)：是腹横筋膜的卵圆形裂隙，位置：腹股沟韧带中点上方约1.5cm~2cm(腹股沟斜疝患者还纳后，使肿物不再出现的压迫点在腹股沟韧带中点上方约1.5cm~2cm)。
②外口(浅环)：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位置：耻骨结节外上方一示指。
③前壁：为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌(外侧1/3)。
④后壁：主要为腹膜和腹横筋膜，腹股沟镰(联合腱内侧1/3)。
⑤上壁：为腹内斜肌、腹横肌下缘。
⑥下壁：为腹股沟韧带和陷窝韧带。
2.直疝的解剖：
直疝三角(Hesselbach三角海氏三角)：形成直疝的位置。
由三边组成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。
3.斜疝与直疝的鉴别：
(1)发病年龄
斜疝——多见于儿童及青壮年;
直疝——多见于老年。
(2)突发途径
斜疝——经腹股沟管突出，可进阴囊;
直疝——由直疝三角突出，不出阴囊。
(3)疝块外形
斜疝——椭圆或梨形，上部呈蒂柄状;
直疝——半球形，基底较宽。
(4)回纳疝块后压住深环
斜疝——疝块不再突出;
直疝——疝块仍可突出。
(5)精索和疝囊的关系
斜疝——精索在疝囊的后方;
直疝——精索在疝囊的前外方。
(6)疝囊颈与腹壁下动脉的关系
斜疝——疝囊颈在腹壁下动脉外侧;
直疝——疝囊颈在腹壁下动脉内侧。
(7)嵌顿机会
斜疝——较多;
直疝——极少。
【结核性腹膜炎】
结核性腹膜炎以青壮年最多见，女性为多见。
1.病因和发病机制
由结核分枝杆菌感染腹膜炎引起。感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延。
2.病理分型
①粘连型：最多见(最常见)，最容易发生肠梗阻。
②渗出型。
③干酪型：最严重，最少见，最容易发生并发症。
3.诊断有如下情况应考虑本病：①中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据。②长期发热原因不明，伴有腹痛、腹泻、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感。③腹水为渗出液，总蛋白>25g/L，SAAG<11g/L，白细胞>500×106/L，以淋巴细胞为主，ADA活性增高，普通细菌培养阴性。④X线胃肠钡剂检查发现肠粘连等征象。⑤结核菌素试验或γ干扰素释放试验强阳性。典型病例，抗结核药物治疗有效可确诊。不典型病例，行腹腔镜检查并做活检，符合结核改变可确诊，广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌。
4.治疗
(1)抗结核化学药物治疗
1)渗出型患者，由于腹水及症状消失不需太长时间，患者可能会自行停药而导致复发，强调全程规则治疗。
2)对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的全疗程。
(2)放腹腔积液：如有大量腹腔积液，可适当放腹腔积液以减轻症状。
(3)手术适应证
1)并发完全性、急性肠梗阻，或有不全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者。
2)肠穿孔导致急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好转者。
3)肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者。
4)当本病诊断有困难和腹内肿瘤或某些原因导致的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。
