【外科感染治疗】
1.总的治疗原则消除感染的病因，清除脓液、坏死组织，增加病人的抗感染与修复能力，是治疗外科感染的原则。
2.局部治疗
(1)患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。
(2)外敷药物：消肿、止痛。
(3)热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、消炎。
(4)外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。
3.分类叙述
(1)疖：以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。
疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷，或外敷药膏。已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药线引流，但面部疖应尽量避免作切开。
(2)痈：
①充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感的抗菌药物。
②局部早期可用金黄膏、50%硫酸镁或70%酒精湿敷。
③较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流不畅，感染不易控制而需作切开引流术。
切开一般用“+”、“++”或“川”形切口。切口应超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织。
(3)急性蜂窝织炎治疗
①可用50%硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局部。也可作紫外线或超短波治疗。
②一般需同时应用磺胺药或抗生素。
③一旦形成脓肿，应行切开引流。
(4)新生儿皮下坏疽治疗
①新生儿的免疫功能较差，如不及时和积极治疗，本病可以并发败血症、支气管炎和肺脓肿等。
②诊断一旦明确，即应作多处切口引流，切口一般约需作5—7处，每个切口约长1cm.经过此种处理，病变常可得到控制。
③如有坏死出现，应随时将坏死皮肤切除。
④术后应经常换药，保持引流通畅;必要时。在创面清洁后作植皮术。
⑤全身应用青霉素等抗茵药物和加强全身支持疗法。
(5)丹毒治疗：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物。
(6)甲沟炎治疗：早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂或三黄软膏，给予磺胺药或抗生素。已有脓液者，可在甲沟处做纵形切开引流。医学教育 网原创必要时两侧甲沟切开引流或拔去指甲。
(7)脓性指头炎治疗：肿胀不明显的初期指头炎可用热盐水浸泡多次，每次约30分钟;亦可用药外敷，酌情用抗菌药物。一旦出现跳痛，指头的张力明显增高，即应做切开引流，在患指侧面做纵形切口或两侧对口引流。
(8)急性化脓性腱鞘炎及手掌深部间隙感染治疗：早期治疗与脓性指头炎相同，如无好转，应早期切开减压与引流，以防肌腱坏死。
(9)全身化脓性感染治疗原则提高病人抵抗力，消灭细菌感染。
感染病灶的处理：切除坏死组织，去除异物，切开引流，截除坏疽肢体，拔除留置体内的导管。
抗生素的应用：早期大剂量联合应用;及时做抗生素敏感试验。发现真菌性败血症时，停用广谱抗生素，改换有效的窄谱抗生素，并应用抗真菌药物。
提高抵抗力：反复、多次输新鲜血，纠正水和电解质平衡失调，给予足量的热量，适量补充维生素。
对症处理：药物或物理降温;使用激素或人工冬眠。
(10)破伤风综合治疗措施
①清除毒素来源：彻底清创，敞开引流，用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。
②使用破伤风抗毒素中和游离的毒素
③控制和解除痉挛：保持环境安静，避免刺激。轻者可用镇静剂与安眠药物，重者可用氯丙嗪。对严重的抽搐还可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。
④防治并发症：维持水、电解质平衡，鼻饲或全胃肠外营养。防治呼吸系统等其他部位的感染，抑制破伤风杆菌。保持呼吸道通畅。
(11)气性坏疽
①紧急手术处理：在病变区作广泛、多处切开，切除已无生活力的组织。不用止血带，伤口敞开，用氧化剂冲洗、湿敷。必要时可作截肢术。
②高压氧疗法：控制气性坏疽杆菌的生长繁殖。
③抗生素：大剂量使用青霉素或四环素族等。
④全身支持疗法：少量多次输血，纠正水、电解质代谢失调，营养和对症治疗。改善全身状态。
【脊柱骨盆骨折】
1.脊髓半切征：损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛、温觉消失。
治疗 ：颈椎压缩骨折合并脱位——颅骨牵引
2.骨盆骨折
重要体征——局部压痛和间接挤压痛
最危险并发症——盆腔内出血
治疗：骨盆骨折合并尿道损伤和失血性休克的治疗顺序
休克-尿道-骨盆骨折
骨盆骨折合并腹膜后失血性休克——结扎髂内A
骨盆环包括：髋骨、骶骨、尾骨
【下肢骨折】
1.股骨头、颈的血液供应——旋股内、外侧动脉的分支
股骨颈骨折易发生在老年人。
2.股骨颈骨折 分型
按骨折部位
股骨头下骨折 易发生股骨头坏死(中断血供)
经股骨颈骨折 易发生骨折不愈合
股骨颈基底骨折 容易愈合
按X线表现 内收骨折 Pauwells角大于50度
外展骨折 小于30度 属稳定型骨折
临床表现：摔伤史，伤后髋部疼痛，下肢缩短，活动受限，不能站立和行走，外旋畸形。
治疗：股骨头下骨折，有移位——人工股骨头置换术
3.股骨转子间骨折
特点——骨断骨折段处于极度外旋位
4.股骨干骨折
典型移位：上1/3骨折——近折端 屈曲外展外旋位
中1/3骨折——向外成角
下1/3骨折——缩短畸形(向后移位—腓肠肌牵拉)
关于治疗：成人新鲜股骨干闭合性横行骨折—切开复位内固定
2岁小儿股骨干骨折——垂直悬吊皮牵引
5.胫腓骨骨折
多出现开放性或粉碎性骨折——因为暴力多是直接的，且局部软组织少
胫骨下1/3骨折，血液供应少，不易愈合。
腓骨骨折易发生腓总神经损伤-足不能背伸。
【上肢损伤】
1.锁骨骨折
临床表现：患肢下沉，活动障碍，头向患侧移位，以减少疼痛。
常合并臂丛神经损伤
常见治疗方法：手法复位，横8字绷带固定。
2.肱骨外科颈骨折
手掌着地，肩部疼痛，肿胀，活动障碍。局部压痛。
3.肱骨干骨折
肱骨中下1/3处骨折——易损伤桡神经(桡神经沟)
肱骨中段粉碎性骨折——手法复位，夹板固定。
4.肱骨髁上骨折
易发生并发症 血管神经损伤：肱A—前臂缺血性肌挛缩
(正中N、尺N、桡N)
肘内翻 远侧端向尺侧移位 (里尺)
或肘外翻 桡侧 (外桡)
伸直型肱骨髁上骨折：近折端向前下移位
远折端向后移位
复位要点：应注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角
伸直型——手掌着地
屈曲型——跌倒时肘关节处于屈曲位
5.伸直型桡骨下段骨折(Colles骨折)
典型表现——正面看呈枪刺样畸形，侧面看呈银叉畸形
典型移位 ：远侧端向背部移位
屈曲型桡骨下段骨折(Smith骨折)
典型移位 ： 远侧端向掌侧移位
【骨折】
1.骨折：骨的完整性破坏和连续性中断。
稳定性骨折——裂缝骨折、青枝骨折、横行骨折、压缩性骨折、嵌插骨折
不稳定性骨折——斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折
压缩性骨折：多见于脊椎骨、跟骨
骨折段移位 成角移位
侧方移位
缩短移位
分离移位：最容易引起骨折不连接的移位
旋转移位
2.骨折的临床表现
全身表现 休克：低血容量性休克
发热：一般体温正常，出血量大的骨折可出现低热，但一般不超过38度。开放性骨折出现高热时，考虑感染的可能。
局部表现 骨折的专有体征 ①畸形 ②异常活动
③骨擦音或骨擦感。
(以上三条满足一条即可诊断为骨折)
3.骨折的并发症
早期并发症
休克 多见于股骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折、
严重的开放性骨折、多发性骨折
脂肪栓塞综合征
重要内脏气管破裂：肝脾，肺，膀胱尿道，直肠
重要血管损伤 伸直型肱骨髁上骨折——肱A损伤
周围神经损伤 肱骨中、下1/3交界处骨折——桡N损伤
腓骨颈骨折——腓总N
脊髓损伤
骨筋膜室综合征：由于包扎过紧，腔室容积↓，腔内
压力↑所致。
晚期并发症
坠积性肺炎 长期卧床可发生，老年病人多见
褥疮 长期卧床
下肢深静脉血栓形成
感染
损伤性骨化
创伤性关节炎 关节内骨折未准确复位，畸形愈合后，造成关节面不平整，可引起疼痛、肿胀等体征。
关节僵硬 患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节纤维蛋白渗出，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围急性骨萎缩
缺血性骨坏死：股骨头多见。
缺血性肌痉挛：前臂缺血性肌痉挛——见于肱骨髁上骨折
4.骨折愈合过程
血肿机化演进期——原始骨痂形成期——骨痂改造塑型期
5.骨折愈合标准
①局部无压痛及纵向叩击痛
②局部无异常活动
③X线显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊
④拆除外固定后，上肢能向前平举1KG重物持续达1分钟
下肢不扶拐能平地连续步行3分钟，并不少于30步。
⑤连续观察2周骨折处不变形。
6.影响骨折愈合的因素——骨折部位血液供应情况最重要。
补充：垂腕、垂指畸形——桡神经损伤
7.骨折的治疗原则——复位、固定、功能锻炼。
8.开放性骨折的处理
时机：黄金时机6-8小时
可清创时机8-24小时
大于24小时，不必闭合。
【骨肿瘤】
1.骨软骨瘤：在干骺端，包括正常骨及软骨帽，X线片示比正常小，骨软骨不能成像。
2.骨巨细胞瘤：骨骺膨胀性生长，骨质增长，呈肥皂泡样，骨皮质变薄。
3.骨肉瘤：常见的恶性肿瘤，见于年轻人骨骺生长最活跃的部位，即长管状骨的干骺端，起源于分化不良的成骨细胞，早期转移，几乎都在肺。X线：Codmam三角，“日光放射”现象。治疗：化疗-手术-化疗，常HD-MTX-CF方案，辅加顺铂，长春新碱，阿霉素等，有效率35~82%。
【颅脑损伤处理】
1.骨膜下血肿处理原则
(1)早期冷敷，忌强力加压包扎，以防血液经骨折线流向颅内，引起硬膜外血肿。
(2)小的头皮(下)血肿无需处理。
(3)巨大帽状腱膜下血肿，血肿巨大，宜在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸并加压包扎，口服抗生素，必要时输血。
2.头皮裂伤处理原则：妥善止血，防止休克;尽早清创，防止感染。注射TAT;
3.头皮撕脱伤处理原则：
(1)尽早清创，妥善止血，防治休克，抗感染治疗。
(2)三层撕脱者行中厚皮片植皮医学教育 网原创
(3)五层撕脱者在颅骨外板上多处钻孔，肉芽组织生成后再植皮;
(4)对皮瓣创面条件好，不超过6小时，行小血管吻合头皮原位缝合。
4.颅底骨折处理原则
(1)头高位卧床休息。
(2)避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及便秘。
(3)预防颅内感染，全身应用抗生素。
(4)保持局部清洁，避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔。
(5)脑脊液漏停止前不作腰穿。
(6)经1个月治疗，脑脊液漏不停止可手术治疗。
(7)合并视神经损伤应争取在12小时内行视神经探查减压术
5.脑震荡治疗
(1)留诊24小时。
(2)解除病人思想顾虑。卧床休息1周。
(3)对症治疗。
(4)颅骨X线摄片、头颅CT检查。
(5)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化以发现继发性颅内血肿。
(6)告知病情有可能进展、恶化，如迟发性颅内血肿形成。
