【卵巢肿瘤的病因、病理】
1.卵巢肿瘤的病因
“不断排卵”致癌学说，认为排卵造成卵巢上皮细胞的损伤，反复损伤和修复过程促发癌变。
2.卵巢肿瘤的病理
(1)上皮肿瘤——原发性卵巢肿瘤的50%～70%。分为良性、交界性和恶性。
浆液性肿瘤;黏液性肿瘤;子宫内膜样肿瘤。
(2)生殖细胞肿瘤——占卵巢肿瘤的20%～40%。
无性细胞瘤、胚胎癌;畸胎瘤;内胚窦瘤、绒毛膜癌。
(3)特异性性索间质肿瘤——占卵巢肿瘤的5%。
颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、支持细胞和间质细胞瘤。
(4)转移性肿瘤——占卵巢肿瘤的5%～10%。
原发部位可为胃肠道、乳腺及生殖器官。
【卵巢肿瘤的临床表现、辅助检查与治疗】
1.卵巢肿瘤的临床表现
①盆腔肿块;②腹胀、消瘦、偶有雌激素过多症状;③腹水。
2.卵巢肿瘤的并发症
①蒂扭转——最常见：成熟畸胎瘤最常见，妇科常见急腹症。
典型症状：卵巢肿物病史+体位改变+突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐。妇科检查触及肿物张力大，压痛，尤以瘤蒂部压痛明显。
处理：急诊开腹探查
②破裂;③感染;④恶变。
3.卵巢肿瘤的辅助检查
(1)影像学检查——B超是最常用的辅助检查。
(2)肿瘤标志物CA125(上皮性卵巢癌)、AFP(内胚窦瘤)、hCG(原发性卵巢绒癌)、雌激素(颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤)、睾酮(睾丸母细胞瘤)升高对诊断及病情监测有价值。
(3)腹腔镜——能够了解患者盆、腹腔内病变的范围和程度。
(4)细胞学检查腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ、Ⅱ期患者确定分期有意义，若有胸水抽取胸水检查确定有无胸腔转移。
4.治疗
(1)手术：
良性肿瘤：一经确诊，即应手术治疗;
交界性肿瘤：建议全面分期手术，年轻患者可行保留生育功能的手术治疗;除期别晚、广泛种植或有浸润性种植者需化疗外，一般不主张化疗。
恶性肿瘤：治疗原则是手术为主，加用放、化疗的综合治疗。
(2)化疗：
①卵巢上皮性癌对化疗较敏感，多采用以铂类为主的联合化疗：
TC(紫杉醇+卡铂);TP(紫杉醇+顺铂);PC(顺铂+环磷酰胺)。
②恶性生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤常用化疗方案：BEP(博来霉素+依托泊苷+顺铂)。
(3)放疗：无性细胞瘤对放疗最敏感。
子宫肌瘤的分类和体征
1.分类：肌壁间肌瘤(最常见);浆膜下肌瘤;黏膜下肌瘤。
2.临床表现——主要取决于肌瘤与肌壁的关系。主要表现为：
症状：
(1)月经改变：是子宫肌瘤最常见的症状，多见于较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。主要表现为经量增多、经期延长、不规则阴道流血，严重可致贫血。
(2)下腹部包块：当子宫增大超过12周妊娠大小时，于下腹正中可触及不规则质硬包块。
(3)白带增多：黏膜下肌瘤合并感染可致脓血性白带。
(4)疼痛：肌瘤一般不引起疼痛。
体征：
肌壁间肌瘤→妇科检查子宫增大、表面不规则、单个或多个结节状突起;
浆膜下肌瘤→质硬、球状块物、有蒂;
黏膜下肌瘤→子宫均匀增大、宫口可开、可脱出。
3.诊断
病史+症状+体征多无困难;
无症状小肌瘤可借助辅助检查：
B超(明确肌瘤的类型);
宫腔镜、腹腔镜、MRI等。
4.处理
(1)随访观察——肌瘤小且无症状，每3～6个月随访一次。
(2)药物治疗——症状不明显，近绝经年龄及不能耐受手术者。也可用于术前减少肌瘤体积。①米非司酮;②促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)皮下埋植。
(3)手术治疗——适用于①重度继发性贫血经保守治疗无效，特别是黏膜下肌瘤致重度贫血者;②出现膀胱和(或)直肠压迫症状;③肌瘤生长迅速，疑恶变者;④肌瘤致反复流产和不孕;⑤肌瘤引起腹痛、性交痛或肌瘤蒂扭转引起急性腹痛者;
肌瘤切除术——黏膜下肌瘤可经阴道切除，浆膜下肌瘤可作经腹切除术。
子宫切除术——肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者可行子宫切除术。
【妊娠滋养细胞疾病】
妊娠滋养细胞疾病(GTD)是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌(简称绒癌)、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。
而侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤。
【葡萄胎的分类】
1.葡萄胎定义：妊娠后胎盘滋养细胞增生、间质水肿而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而得名，亦称水泡样胎块。
2.葡萄胎分类：
完全性葡萄胎：水泡状胎块充满整个宫腔;
不完全性葡萄胎：水泡+胎儿遗迹。
3.葡萄胎病理学特点
(1)完全性葡萄胎
1)巨检：水泡状物形似葡萄。无胎儿及其附属物或胎儿痕迹。
2)镜检：①可确认的胚胎和胎儿组织缺失;②绒毛间质高度水肿;③弥漫性滋养细胞增生;④种植部位滋养细胞呈弥漫性和显著的特异性。
(2)部分性葡萄胎
1)巨检：部分绒毛呈水泡状，仍保留部分正常绒毛，伴有或不伴有胚胎或胎儿组织。
2)镜检：①有胚胎和胎儿组织存在;②绒毛大小及其水肿程度明显不一，③局限性滋养细胞增生;④绒毛显著的扇贝样轮廓，间质内可见滋养细胞包涵体;⑤种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性。
4.临床表现——停经后阴道流血、腹痛、子宫异常增大、变软。
5.葡萄胎诊断——临床表现+辅助检查
(1)hCG滴度：往往高于相应孕周的正常值;
(2)B型超声：子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊，或无胎体及胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”。
6.葡萄胎处理——清宫
(1)清宫：一般选用吸宫术，子宫大于12孕周或一次刮净有困难时，可于1周后行第二次刮宫。每次刮宫的刮出物必须送病理学检查。
(2)卵巢黄素化囊肿——一般不需处理。
(3)预防性化疗。
(4)子宫切除术：对于有高危因素、近绝经、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。
7.预后及随访
时间：二年。
随访：清宫→hCG正常(每周一次)——“hCG约9周转阴，最晚不超过14周，否则考虑滋养细胞肿瘤”。
自然转归：半年内复发→侵蚀性葡萄胎;
一年后复发→绒毛膜癌;
半年～一年内复发→两种都有可能。
【妊娠滋养细胞肿瘤】
1.侵蚀性葡萄胎
(1)定义：多在葡萄胎清除后6个月内发生，镜下有绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等。绒毛结构，是与绒癌区别的依据。
(2)诊断
病史及临床表现——葡萄胎排空术后半年出现原发灶表现和转移灶症状;
hCG连续测定——葡萄胎术后①血β-hCG测定4次呈平台状态(±10%)，并持续3周或更长时间;②血β-hCG测定3次升高(>10%)，并持续2周或更长时间;③血β-hCG水平持续异常达6个月或更长时间;
B超——子宫肌层内“蜂窝状”阴影。
确诊——切片可见绒毛结构或绒毛退变痕迹。
2.绒癌：约50%继发于葡萄胎，唯一化疗可治愈的癌症。
(1)病理：滋养细胞成堆地侵入子宫肌层，血管或其他组织，组织出血坏死。
(2)临床表现：阴道流血、卵巢黄素化囊肿、腹痛、转移灶表现、盆腔肿块。
(3)诊断
病史——足月产、流产、异位妊娠后，hCG4周以上仍持续高水平，或一度下降后又上升;葡萄胎术后一年以上hCG又升高。
症状、体征;
辅助检查——胸部X线摄片→肺转移;
超声检查→子宫原发病灶、盆腔转移;
CT、磁共振检查→较小病灶的肺转移，肝、脑转移。
(4)转移灶表现：血行转移为主，常见为肺，其次为阴道、盆腔、肝、脑等。
3.妊娠滋养细胞肿瘤治疗——原则为化疗为主、手术为辅。
化疗——低危患者首选单药化疗，高危患者首选以氟尿嘧啶为主的联合化疗方案或EMA-CO方案。
疗效判定：每疗程结束18日内，血β-hCG下降至少一个对数为有效;
停药指征：症状体征消失，β-hCG每周一次连续3次正常，再巩固2～3疗程方可停药。
随访5年无复发者为治愈。
【闭经】
1.闭经定义
原发性闭经：
年满16岁，女性第二性征已发育仍无月经来潮者;年满14岁尚无女性第二性征发育者。
继发性闭经：
以往曾建立正常月经，但以后因某种病理性原因而月经停止6个月以上者，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。
2.闭经的病因
(1)下丘脑性闭经：最常见，多为功能性原因为主。
①精神应激性：阿片肽增加;
②体重下降和神经性厌食;
③运动性闭经：脂肪减少;
④药物性闭经;
⑤颅咽管瘤。
(2)垂体性闭经：垂体梗死：Sheehan综合征;垂体肿瘤：闭经泌乳综合征。
(3)卵巢性闭经：卵巢早衰;卵巢功能性肿瘤;多囊卵巢综合征。
(4)子宫性闭经：子宫内膜损伤;子宫内膜炎;子宫切除。
(5)其他原因导致的闭经：甲状腺功能亢进;肾上腺皮质亢进或肿瘤。
闭经的诊断
1.闭经的诊断
药物撤退试验：用于评估体内雌激素水平以确定闭经程度。
孕激素试验：出现撤药性出血(阳性反应)，提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响，为Ⅰ度闭经。若无撤药性出血(阴性反应)，应进一步行雌、孕激素序贯试验。
雌、孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性的闭经患者。每日服戊酸雌二醇1～2mg，连续20日，最后5日加用甲羟孕酮，每日口服10mg，用药后3～7天发生撤药性出血为阳性，为Ⅱ度闭经。
2.闭经的治疗方法有：
①全身治疗;
②内分泌治疗，明确病变环节及病因后，给予相应激素治疗以补充机体激素不足或拮抗其过多，达到治疗目的;
③手术治疗，主要是针对生殖道畸形、Asherman综合征、肿瘤等，手术处理让其恢复正常。
④辅助生殖技术。
4)创面处理干性坏疽创面，应予消毒包扎，预防继发感染。感染创面可做湿敷处理。组织坏死已有明确界限者，或严重感染引起毒血症的，需做截肢(趾、指)术。
【围绝经期综合征】
围绝经期——指出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后1年，即绝经过渡期至绝经后一年。
绝经期综合征——指妇女绝经前后由于性激素减少导致的躯体和精神心理症状。
1.内分泌变化特征
绝经前后的最早变化是卵巢功能衰退，然后才表现为下丘脑和垂体功能退化。
2.临床表现
(1)月经紊乱;
(2)雌激素下降有关症状：
①血管舒缩症状→潮热，特征性症状;
②精神神经症状→情绪、记忆、认知功能障碍;
③泌尿生殖道症状→生殖道萎缩;
④心血管疾病→冠状动脉及脑血管病变;
⑤骨质疏松;
⑥自主神经失调症状：心悸、眩晕、头痛、失眠等。
3.诊断——病史+临床表现+辅助检查：
FSH值测定：
FSH>10U/L，提示卵巢储备功能下降;
FSH>40U/L，E2<10～20pg/ml，提示卵巢功能衰竭。
4.治疗
(1)一般治疗：助眠、谷维素、钙剂、维生素D、双磷酸盐类等;
(2)性激素治疗(HT)——原则是：生理性补充、个体化处理、以最小量达到最好效果。
【子宫脱落】
子宫脱落的分度与治疗方法
1.分度
Ⅰ度;轻型：宫颈外口距处女膜缘<4cm，未达处女膜缘;重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。
Ⅱ度;轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内;重型：部分宫体脱出阴道口。
Ⅲ度：子宫颈及子宫体全部脱出阴道口外。
2.手术治疗
(1)阴道前后壁修补术：适用于Ⅰ度、Ⅱ度阴道前、后壁脱垂患者。
(2)Manchester手术：包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术。适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。
(3)经阴道子宫全切及阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ、Ⅲ子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂、年龄较大、不须保留子宫的患者。
(4)阴道纵隔形成术：适用于年老体弱不能耐受较大手术、不须保留性交功能者。
(5)阴道、子宫悬吊术：可采用缩短圆韧带，或利用一些生物材料制成各种吊带，通过腹腔镜把吊带一段缝于子宫，另一端固定于骶前组织，达到悬吊子宫和阴道的目的。
【子宫腺肌病】
子宫腺肌病的治疗方法
1.特点继发性痛经进行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有经量增多，经期延长。检查时子宫呈均匀性增大或局限性结节，经期压痛明显。B超检查可能在肌层中见到不规则回声增强。
2.治疗：孕激素治疗无效，对年轻、有生育要求、近绝经期及症状较轻患者可试用GnRH-a治疗。也可试用达那唑或米非司酮治疗。症状严重、年龄偏大无生育要求或药物治疗无效者可采用全子宫切除术，卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者年龄。对子宫腺肌瘤的年轻患者或有生育要求者可行病灶切除术，但术后易复发。经腹腔镜行骶前神经切除术和骶骨神经切除术，患者术后疼痛缓解或消失。
【子宫内膜异位症】
子宫内膜异位症的病理及治疗
1.病理：主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生、粘连和囊肿的形成。
2.卵巢子宫内膜异位症最多见。宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段为内膜异位症的好发部位。
3.症状：
(1)痛经和持续下腹痛：继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状。疼痛的程度与病灶大小并不一定成正比;(2)月经失调：主要为经量增多、经期延长或经前点滴出血;
(2)不孕;
(3)性交痛。
4.体征：典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发现子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件处们到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。
5.腹腔镜检查——目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法。
6.治疗：原则上
①症状轻微者采用期待疗法;
②有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病变较重者行保守手术;
③年轻无继续生育要求的重度患者可采用保留卵巢功能手术辅以激素治疗;
④症状和病变均严重的无生育要求患者可考虑根治性手术。
【人工流产的并发症】
人工流产的并发症
1.近期并发症
①出血。
②子宫穿孔——是人工流产术严重的并发症。器械进入宫腔突然出现“无底”感觉，或其深度明显超过检查时子宫大小，即可诊断为子宫穿孔，应停止手术。穿孔小，无脏器损伤或内出血，手术已完成，注射子宫收缩剂，并给予抗生素预防感染，密切观察血压、脉搏等生命体征。宫内组织未吸净，应由有经验医师避开穿孔部位，也可在B型超声引导下或腹腔镜下完成手术。破口大、有内出血或怀疑脏器损伤，应剖腹探查做相应处理。
③人工流产综合反应：指受术者在人工流产术中或手术结束时出现心动过缓、心律紊乱、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷，甚至发生昏厥和抽搐。其发生主要由于宫颈和子宫遭受机械性刺激引起迷走神经兴奋所致，发生后应立即停止手术，吸氧。
④漏吸或空吸。
⑤吸宫不全：术后流血时间长，血量过多，或流血停止后又有多量流血，应考虑为吸宫不全，B型超声检查有助于诊断。若无明显感染征象，应行刮宫术，刮出物送病理检查，术后用抗生素预防感染。
⑥感染：开始时为急性子宫内膜炎，治疗不及时可扩散至子宫肌层、附件、腹膜，甚至发展为败血症。
⑦羊水栓塞。
2.远期并发症：宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调和继发性不孕等。
【不孕症】
不孕症的病因和诊断治疗
1.概念：不孕症通常是指夫妇同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕。
2.病因
(1)女性因素：以输卵管因素和排卵障碍常见。
(2)男性因素：主要是精液异常和输精障碍。
(3)男女双方因素：缺乏性生活知识、免疫因素等。
3.诊断
(1)男方检查
1)病史：了解有无性交困难和生育史，询问有无隐睾、腮腺炎、睾丸炎、睾丸损伤、结核等病史。
2)体格检查：除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变。
3)精液常规检查：正常精液量为2～6ml，平均3ml。pH7.0～7.8。室温放置30分钟内液化。精子密度≥20×109/L，精子活率≥50%。
(2)女方检查
1)病史：了解年龄、生长发育史、月经史、性生活史、婚育史、避孕情况，有无结核、内分泌疾病、遗传病家族史等。
2)体格检查：检查第二性征发育情况、内外生殖器及乳房等。
3)辅助检查：卵巢功能检查、腹部或阴道超声检查子宫输卵管造影(HSG)及输卵管通液术、宫腔镜检查、腹腔镜检查、免疫学检查、胸部X线片。
4.治疗包括一般治疗、生殖器官器质性病变的治疗、内分泌治疗、免疫治疗和辅助生殖技术。
