慢性肾小球肾炎
【关键词】
1.基本临床表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿。可有不同程度的肾功减退。
2.绝大多数病因不明。
3.治疗目标：防止和延缓肾功能进行性恶化、改善缓解症状、防治严重并发症。
【临床表现】
尿检可有蛋白增加、不同程度的血尿，或两者兼有。可出现高血压、水肿，甚或有轻微氮质血症。
【检验】
1.尿常规：蛋白尿(超过150mg/24h)；尿异常(离心尿沉渣：每一高倍视野平均有1～2个红细胞)；镜下血尿(红细胞3个以上而外观无血色)。
2.尿蛋白电泳。
3.尿红细胞相差和平均容积：如尿畸形红细胞＞80%，尿红细胞MCV＜75fl者，可视为肾性血尿。
4.肾功：CCR(内生肌酐清除率)评估肾小球滤过功能(须先用无肌酐饮食3天)。
5.肾穿和B超。
【鉴别诊断】
1.原发高血压继发肾损害。
2.慢性肾盂肾炎：女性多见，有尿路感染史。尿沉渣和细菌培养可对活动性感染诊断有重要意义。损害以肾小管为主。可有高氯性酸中毒、低磷性肾性骨病，而氮质血症和尿毒症较轻，且进展缓慢。
3.其他继发性肾炎：狼疮性肾炎。
【治疗】
1.控制饮食中的蛋白摄入量：30～40g/天。
2.控制高血压保护肾功：ACEI/钙拮抗/β受体阻滞剂/利尿剂。
3.抗凝和血小板凝聚药物。
4.糖皮质激素和细胞毒药物。
5.其他：防治感染等。
尿路感染
【关键词】
1.分为上尿路(肾盂肾炎)、下尿路(膀胱炎)。
2.主要致病菌：大肠杆菌。
3.诱发尿感并上行的主因：尿路梗阻。
4.绝大多数的感染途径：上行感染。
5.膀胱炎易发人群：育龄妇女。
【感染途径因素】
1.上行(绝大多数)。
2.血行。
3.淋巴道。
【因素】
1.尿路梗阻(主因)。
2.膀胱输尿管返流及其他尿路畸形和结构异常。
3.器械使用。
4.代谢及其他。
【临床表现】
1.膀胱炎：膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛。
2.急性肾盂肾炎：尿路症状、全身感染症状。
3.慢性肾盂肾炎：间歇性无症状细菌尿和间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状。
【检验】
1.尿常规：白细胞管型(多为肾盂肾炎)。
2.尿细菌学检查：确诊：≥105/ml；可疑：104～105/ml；污染：＜104/ml。
【诊断与鉴别】
1.膀胱炎和肾盂肾炎差别：全身症状、血常规白细胞增多。
2.急慢性肾盂肾炎：慢性——尿浓缩功能下降，影像一侧肾脏缩小、肾盂形异常。
【鉴别】
1.全身性感染疾病。
2.肾结核。
3.尿道综合征本征仅有膀胱刺激征，而无脓尿及细菌尿，多见于中年妇女，尿频较排尿不适更突出，有长期使用抗生素而无效的病史，长期服用安定片有一定疗效。
【治疗】抗菌素。
1.急性膀胱炎(一次顿服，多次发作3天药量)。
2.急性肾盂肾炎(疗程10至14天)。
3.慢性肾盂肾炎：半年至1年。
慢性肾衰竭
【关键词】
1.缓慢进行性不可逆损害。
2.预后差。
3.最常见病因：IgA肾病(原发性慢性肾小球肾炎)。
【临床表现】
1.水电解质紊乱、代酸中毒。(多尿——多夜尿——等张尿——少尿——无尿；低血钙、高磷高钾)(多尿＞2500ml/24h；少尿＜400ml/24h；无尿＜100ml/24h)。
2.各系统表现：消化系统(恶心呕吐食欲不振)；神经系统(乏力精神不振)；血液系统(贫血出血易感染)，心血管(高血压、心功能不全、血尿素型心包炎)。呼吸系统(过渡换气、胸膜炎、肺钙化)；甘油三酯升高。
【实验室检查】
1.血液检查：①贫血明显，血红蛋白常＜80g/L，为正红细胞性贫血；②血浆白蛋白下降，多＜30g/L；③血尿素氮、血肌酐升高；④酸中毒时，二氧化碳结合力下降，血气分析显示代谢性酸中毒；⑤常有低血钙、高血磷、高血钾。
2.尿液检查尿蛋白量多少不等(随原发病和尿量而定)，晚期因肾小球大部分已损坏，尿蛋白反减少。尿沉渣检查，可有不等的红细胞、白细胞和颗粒管型。尿渗透压降低，甚至为等张尿(尿比重固定在1.010左右)。
3.肾功能：①内生肌酐清除率下降；②肾小管浓缩稀释功能下降；③肾血流量及同位素肾图示肾功能受损。
4.其他X线、B超、CT等检查，肾脏常缩小。
【肾功能不全分期】
1.肾功能不全代偿期肌酐清除率(Ccr)＞50%，血肌酐(Scr)＜133μmol/L(1.5mg/dl)，一般无临床症状。
2.肾功能不全失代偿期Ccr25%～50%，Scr133～221/μmoL/L(1.5～2.5mg/dl)，临床上可出现轻度贫血、乏力、夜尿增多。疲劳、感染、进食蛋白质过多、服用损害肾功能的药物等可加剧临床症状。
3.肾功能衰竭期——尿毒症早期Ccrl0%～25%，Scr221～442μmol/L(2.5～5.0mg/dl)，临床上大多有明显贫血、消化道症状，可出现轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱，水电解质紊乱尚不明显。
4.肾功能衰竭终末期——尿毒症晚期Ccr＜10%，scr＞442μmol/L(5.0mg/dl)，临床上出现各种尿毒症症状，如明显贫血、严重恶心、呕吐以及各种神经系统并发症等。水、电解质和酸碱平衡明显紊乱。
【治疗】
1.低蛋白低磷饮食。
2.对症处理。
3.血液透析、腹膜透析、肾移植。
糖尿病
【关键词】
1.缺陷、抵抗。
2.1型缺陷；2型缺陷+抵抗。
3.1型多见于儿童和青少年；2型多见于中、老年。
4.典型症状：三多一少。
5.1型糖尿病的主要死因：毛细血管间肾小球硬化症。
6.静脉血浆：空腹血糖(FPG)、餐后2小时血糖(2hPG)是诊断糖尿病的主要依据。
7.反映取血前8～12周的平均血糖状况：糖化血红蛋白A1(GhbA1)测定(是监测糖尿病病情的重要指标。)
8.糖尿病：FPG≥7.0；OGTT或随机血糖≥11.1(无症状者：两次血糖异常才能做出诊断)。
9.糖尿病治疗的一项基本措施：长期体育锻炼。
10.各型糖尿病的基础治疗：饮食治疗。
11.糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病严重的急性并发症之一：呼气有烂苹果味，血糖多为16.7～33.3mmol/L。
【临床表现】
典型：
1.三多一少。
2.部分早期2型反应性低血糖。
急性并发症：
1.酮症酸中毒。
2.糖尿病高渗性非酮症昏迷。
3.乳酸性酸中毒。
慢性并发症：
1.视网膜。
2.心血管。
3.神经病变。
4.白内障失明。
5.糖尿病足。
感染：细菌感染、肺结核、真菌感染。
【实验室检查】
1.尿糖是重要线非诊断依据。
2.血糖：空腹血糖(FPG)、餐后2小时血糖(2hPG)是诊断糖尿病的主要依据
3.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者，禁食8小时以上。
4.糖化血红蛋白A1(GhbA1)测定：反映取血前8～12周的平均血糖状况，是监测糖尿病病情的重要指标。
5.血浆胰岛素、C肽测定。
6.自身免疫反应的标志性抗体ICA、IAA和GAD-Ab。
【鉴别】
肾性糖尿因肾糖阈降低所致，虽尿糖阳性，但血糖及OGTT正常。
【治疗】
1.磺脲类(SU)主要有甲苯磺丁脲(D860)、格列本脲(优降糖)等格列类。
①经饮食与运动治疗未能良好控制的2型糖尿病患者，尤其是以胰岛素分泌不足为主者；
②胰岛素治疗每天用量在20～30U以下者；
③对胰岛素过敏或抗药者。本品对1型糖尿病无效，也不适用于2型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、大手术，伴有肝肾功能不全以及合并妊娠者(1型无效，2型无并发症。)不良反应：低血糖为主。
2.双胍类(BG)主要有二甲双胍、苯乙双胍(降糖灵)两种。
①主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病患者；
②1型糖尿病患者在胰岛素治疗过程中如血糖波动大，加用本类药物可助血糖稳定，并能减轻体重。(2型肥胖)不良反应：胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等。
3.胰岛素：适应证主要有：
①1型糖尿病；
②2型糖尿病患者经饮食控制、运动和口服降糖药治疗未获得良好控制；
③糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；
④合并重症感染、急性心肌梗死、脑血管意外等应激状态；
⑤肝肾功能不全；
⑥需外科治疗的围手术期；
⑦妊娠和分娩的糖尿病患者；
⑧胰腺切除等引起的继发性糖尿病。(1型；2型并发症)。不良反应：低血糖。
