知识点1：问寒热症状常见类型、临床表现及意义
1. 但寒不热
在通常的情况下，患者只有怕冷的感觉而无发热者，即为但寒不热。可见于外感病初起尚未 发热之时，或者寒邪直中脏腑经络，以及内伤虚证等。根据患者怕冷感觉的不同特点，临床又分别称为恶风、恶寒、寒战、畏寒等。
恶风：是患者遇风则有怕风战抖的感觉，避风则缓。多为外感风邪所致。风邪在表，卫分受 损，则失其温分肉司开阖的作用，故遇风有冷感而避之可缓。此外，恶风还可见于素体肺卫 气虚肌表不固者。
恶寒：是患者时时觉冷，虽加衣覆被近火取暖仍不能解其寒。多为外感病初起，卫气不能外 达，肌表失其温煦而恶寒。此时虽加及衣火，仍不能使肌体的阳气宣达于表，故得温而寒冷 感无明显缓解。可见于多种外感病的初期阶段，病性多属于实。
寒战：患者恶寒的同时伴有战栗者，称为寒战，是恶寒之甚。其病机、病性与恶寒同。
应注意，外感病中恶风、恶寒、寒战症状独立存在的时间很短，很快就会出现发热症状，成 为恶寒发热或寒热往来。亦有少数病例存在时间较长，一般亦必然会出现发热。这些对于掌 握疾病的进程有一定帮助。
畏寒：是患者自觉怕冷，但加衣被近火取暖可以缓解，称为畏寒，多为里寒证。机体内伤久 病，阳气虚于内。或寒邪过盛，直中于里损伤阳气，温煦肌表无力而出现怕冷的感觉。
此时若加衣近火，防止阳气的耗散，或以热助阳，使阳气暂时恢复，肌表得温，畏寒即可缓 解。
2. 但热不寒
患者但觉发热而无怕冷的感觉者，称为但热不寒。可见于里热证，由于热势轻重、时间长短 及其变化规律的不同，临床上有壮热、潮热、微热之分。
壮热：即患者身发高热(体温超过 39 度)，持续不退，属里实热证。为风寒之邪入里化热或温热之邪内传于里，邪盛正实，交争剧烈，里热炽盛，蒸达于外所致。
潮热：即患者定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时。外感与内伤疾病中皆可 见有潮热。由于潮热的热势高低、持续时间不同，临床上又有以下三种情况：
阳明潮热：此种潮热多见于《伤寒论》中的阳明腑实证，故称阳明潮热。其特点是热势较高， 热退不净，多在日晡时热势加剧，因此又称日晡潮热。是由邪热蕴结胃肠，燥屎内结而致， 病在阳明胃与大肠。
湿温潮热：此种潮热多见于“温病”中的湿温病，故称湿温潮热。其特点是患者虽自觉热甚， 但初按肌肤多不甚热，扪之稍久才觉灼手。临床上又称之为“身热不扬”，多在午后
热势加剧，退后热不净。是湿热病特有的一种热型，亦属潮热的范畴。
阴虚潮热：此种潮热多见于阴虚证候之中。其特点是午后或夜间发热加重，热势较低，往往仅能自我感觉，体温并不高，多见胸中烦热，手足心发热，故又称“五心烦热”。严重者有 热自骨髓向外透发的感觉，则称为“骨蒸潮热”。是由各种原因致阴液亏少，虚阳偏亢而生 内热。
微热：即患者发热时间较长，热势较轻微，体温一般不超过 38 度，又称长期低热。可见于温病后期，内伤气虚、阴虚、小儿夏季热等病证中。温病后期，余邪未清，余热留恋，患者 出现微热持续不退。
由气虚而引起的长期微热，又称为气虚发热。其特点是长期发热不止，热势较低，劳累后发 热明显增重。其主要病机是因脾气虚，中气不足，无力升发敷布阳气，阳气不能宣泄而郁于 肌表，故发热。劳则气耗，中气益虚，阳气更不得敷布，故郁热加重。
小儿夏季热：小儿在气候炎热时发热不已，至秋凉时不治自愈，亦属微热。是小儿气阴不足
(体温调节机能尚不完善)，不能适应夏令炎热气候所致。 3.恶寒发热
恶寒与发热感觉并存称恶寒发热。它是外感表证的主要症状之一。
出现恶寒发热症状的病理变化，是外感表证初起，外邪与卫阳之气相争的反应。外邪束表， 郁遏卫阳，肌表失煦故恶寒。卫阳失宣，郁而发热。如果感受寒邪，可导致束表遏阳之势加重，恶寒症状显著;感受热邪，助阳而致阳盛，发热症状显著。
询问寒热的轻重不同表现，常可推断感受外邪的性质。如恶寒重，发热轻，多属外感风寒的表寒证。发热重，恶寒轻。多属外感风热的表热证。恶寒、发热，并有恶风、自汗、脉浮缓， 多属外感表虚证。恶寒发热，兼有头痛、身痛、无汗、脉浮紧是外感表实证。有时根据寒热的轻重程度，亦可推测邪正盛衰。一般地说，邪轻正盛，恶寒发热皆轻;邪盛正实，恶寒发热皆重;邪盛正虚，恶寒重，发热轻。
4.寒热往来
患者恶寒与发热交替发作，其寒时自觉寒而不热，其热时自觉热而不寒。界线分明，一日一 发或一日数发，可见于少阳病、温病及疟疾。
外邪侵人体机体，在由表入里的过程中，邪气停留于半表半里之间，既不能完全入里，正气又不能抗邪外出，此时邪气不太盛，正气亦未衰，正邪相争处于相持阶段，正胜邪弱则热， 邪胜正衰则寒，一胜一负，一进一退，故见寒热往来。
知识点2：常色的分类、临床表现及意义
常色指健康人面部皮肤的色泽，表示人体精神气血津液充盈。我国正常人的面色应是红黄隐 隐，明润含蓄，是有神气、有胃气的表现。所谓有神气，即光明润泽;所谓有胃气，即隐约微黄，含蓄不露。由于时间、气候、环境等变化，常色又有主色、客色之分。
1. 主色主色为人生来就有的基本面色，属于个体特征，终生基本不变。但由于种族、禀赋的 原因，主色也有偏白、偏黑、偏红、偏黄、偏青的差异。
2. 客色客色是指因外界因素(如季节、昼夜、阴晴气候等)的不同，或生活条件的差异，而 微有相应变化的面色。如春应稍青，夏应稍红，长夏应稍黄，秋应稍白，冬应稍黑等。
主色和客色都是正常的生理现象。此外，如饮酒、跑路、七情等一时的影响，或因职业、工 作关系少见阳光，或久经日晒，以及风土、种族等而有所变化，也不是病色，诊断时必须注 意。
知识点3：病色的分类、临床表现及意义
病色是指人体在疾病状态时面部显示的色泽。病色是以晦暗(即面部皮肤枯槁发暗而无光 泽)、暴露(即某种面色异常明显地显露于外)为特点。
一般情况下，面部颜色显露程度与光泽的有无，受疾病轻重等不同情况的直接影响。一般而言，新病、轻病、阳证，面色多显露但尚有光泽;久病、重病、阴证面色则多暴露而晦暗。 观察病色的关键在于分辨面色的善、恶。
1. 善色善色指病人面色虽有异常，但仍光明润泽。说明病变尚轻，脏腑精气未衰，胃气尚能 上荣于面。其病易治，预后较好。
2. 恶色恶色指病人面色异常，且枯槁晦暗。说明病变深重，脏腑精气已衰，胃气不能上荣于 面。其病难治，预后较差。
知识点4：形体强弱胖瘦的临床表现及其意义
1.肥胖
体重超过正常标准 20%者，一般可视为肥胖。
其体形特点是头圆形，颈短粗，肩宽平，胸厚短圆，大腹便便，体形肥胖。 临床意义：若胖而能食，为形气有余;肥而食少，是形盛气虚。
肥胖多因嗜食肥甘，喜静少动，脾失健运，痰湿脂膏积聚等所致。由于形盛气虚，水湿难以
周流，则痰湿积聚，故有“肥人多痰”、“肥人湿多”之说。 2.消瘦
体重明显下降，较标准体重减少 10%以上者，一般可视作消瘦。
其体形特点是头长形，颈细长，肩狭窄，胸狭平坦，大腹瘦瘪，体形显瘦长。 临床意义：若形瘦食多，为中焦有火;形瘦食少，是中气虚弱。
消瘦多因脾胃虚弱，气血亏虚，或病气消耗等所致。由于消瘦者，形瘦皮皱，多属阴血不足， 内有虚火的临床表现及体征，易患肺痨等病。故有“瘦人多火”之说。若久病卧床不起，骨瘦如柴者，为脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危。此即《内经》所谓“大骨枯槁，大肉陷下”。
知识点5：舌质与舌苔综合分析
1. 舌质与舌苔单方面异常
一般无论病之新久，提示病情尚属单纯。如淡红舌而伴有干、厚、腻、滑、剥等苔质变化， 或苔色出现黄、灰、黑等异常时，主要提示病邪性质、病邪盛衰和消长等方面的情况，正气尚未明显损伤。
2. 舌苔和舌质均出现异常
(1) 舌质与舌苔变化一致：揭示病机相同，所主病证一致，说明病变比较单纯。例如舌质红，舌苔黄而干燥，主实热证。
(2) 舌苔和舌质变化不一致：舌质与舌苔不一致，甚至相反的变化，多提示病因病机比较复杂，此时应对二者的病因病机以及相互关系进行综合分析。如淡白舌黄腻苔，舌色淡白主 虚寒，而苔黄腻又主湿热，舌色与舌苔反映的病性相反。
知识点6：表证、里证的概念及临床表现
1、表证
(1) 概念：指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段。
(2) 临床表现：新起恶风寒，或恶寒发热，头身疼痛，打喷嚏，鼻塞，流涕，咽喉痒痛，微有咳嗽、气喘，舌淡红，苔薄，脉浮。表证见于外感病初期，具有起病急、病位浅、病程短 的特点。
2、里证
(1) 概念：指病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。
(2) 临床表现：里证的范围极为广泛，其表现多种多样，概而言之，凡非表证(及半衰半里证) 的特定证候，一般都属里证的范畴，即所谓“非表即里”。其证候特征是无新起恶寒发热并 见，以脏腑症状为主要表现，其基本特征是病情较重，病位较深，病程较长。
知识点7：表里证的鉴别要点
1、外感病中，发热恶寒同时并见者属表证;但热不寒或但寒不热者属里证。
2、表证以头身疼痛，鼻塞或喷嚏等为常见症状，内脏证候不明显;里证以内脏证候，如咳喘、 心悸、腹痛、呕泻之类表现为主症，鼻塞、头身痛等非其常见症状。
3、表证舌苔变化不明显，里证舌苔多有变化;表证多见浮脉，里证多见沉脉或其他多种脉象。
知识点8：虚实证候的临床表现
虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足;实指邪气盛实。虚证反映人体正气虚弱而 邪气也不太盛。实证反映邪气太盛，而正气尚未虚衰，邪正相争剧烈。虚实辨证，可以掌握 病者邪正盛衰的情况，为治疗提供依据，实证宜攻，虚证宜补。只有辨证准确，才能攻补适 宜，免犯虚虚实实之误。
一、虚证
虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括。虚证的形成，有先天不足，后天失养和疾病耗损等多种原因。
由于虚证的临床表现相当复杂。在此，仅介绍一些共同的、有规律性的表现。
【临床表现】各种虚证的表现极不一致，很难全面概括，常见有的：面色淡白或萎黄，精神萎靡、身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷，自汗，大便滑脱，小便失禁，舌淡胖嫩，脉虚沉迟， 或为五心烦热，消瘦颧红，口咽干燥，盗汗潮热，舌红少苔，脉虚红数。
【征候分析】虚证病机主要表现在伤阴或伤阳二个方面。若伤阳者，以阳气虚的表现为主。 由于阳失温运与固摄无权，所以见面色淡白，形寒肢冷，神疲乏力，心悸气短，大便滑脱， 小便失禁等现象。若伤阴者，以阴精亏损的表现为主。由于阴不制阳，失去濡养、滋润的功能，故同凶手足心热，心烦心悸，面色萎黄或颧红，潮热盗汗现象。阳虚则阴寒盛，故舌胖嫩，脉虚沉迟;阴虚则阳偏亢，故舌红干少苔，脉细数。
二、实证
实证是对人体感受外邪，或体内病理产物堆积而产生的各种临床表现的病理概括。实证的成因有两个方面：一是外邪侵入人体，一是脏腑功能失调以致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停积于体内所致。随着外邪性质的差异，致病之病理产物的不同，而有各自不同的症候表现。 由于实证的表现也是多处多样的，所以也只介绍一些共同的、带一般性的问题。
【临床表现】由于病因不同，实证的表现亦极不一致，而常见的表现为：发热，腹胀痛拒按， 胸闷，烦躁，甚至神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，大便秘结，或下利，里急后重，小便不利，淋沥涩痛，脉实有力，舌质苍老，舌苔厚腻。
【证候分析】邪气过盛，正气与之抗争，阳热亢盛，故发热，实邪扰心，或蒙蔽心神，故烦 躁甚则神昏谵语;邪阻于肺，则宣降失常而胸闷，喘息气粗。痰盛者尚可见痰声漉漉。
实邪积肠胃则腑气不通，大便秘结，腹胀满痛拒按。湿热下攻，可见下痢里急后重，水湿内停，气化不得，所以小便不利。湿热下注膀胱，致小便淋漓涩痛。邪正相争，搏击于血脉， 故脉盛有力。湿热蒸腾则舌苔多见厚腻。
知识点9：阴证、阳证的概念及鉴别要点
1、阴证
凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及症状表现于内的、向下的、 不易发现的，或病邪性质为阴邪致病、病情变化较慢等，均属阴证范畴。
2、阳证
凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，以及症状表现于外的、向上的、 容易发现的，或病邪性质为阳邪致病、病情变化较快等，均属阳证范畴。
3、阴阳证鉴别要点
可见于表里“寒热、虚实证候的鉴别要点”。
知识点10：辨气血类证候
辨气血证候，是根据病人所表现的症状、体征等，对照气血的生理、病理特点，分析、判断 疾病中有无气血亏损或运行障碍的证候存在。气血证候的分类，一方面为气血的亏虚，主要 包括气虚证、血虚证，属虚证的范畴，气脱证、血脱证、气陷证、气不固证，一般是气血虚 的特殊表现;另方面为气血的运行失常，主要有气滞证、血瘀证，一般属实证的范畴，所谓气逆证、气闭证，一般属气滞的范畴。血热证、血寒证实际为血分的热证、寒证。气与血密 切相关，病理上二者常互相影响，或者同时发病，或者互为因果。临床常见的气血同病证候 有气血两虚证、气滞血瘀证、气不摄血证、气随血脱证、气虚血瘀证等。
知识点11：气虚证
指元气不足，气的推动、固摄、防御、气化等功能减退，或脏器组织的机能减退，以气短、乏力、神疲、脉虚等为主要表现的虚弱证候。【临床表现】气短声低，少气懒言，精神疲惫， 体倦乏力，脉虚，舌质淡嫩，或有头晕目眩，自汗，动则诸症加重。【证候分析】形成气虚证的原因，主要有：久病、重病、劳累过度等，使元气耗伤太过;先天不足，后天失养，致元气生成匮乏;年老体弱，脏腑机能减退而元气自衰。由于元气不足，脏腑机能衰退，故出
现气短、声低、懒言、神疲、乏力;气虚而不能推动营血上荣，则头晕目眩，舌淡嫩;卫气虚弱，不能固护肤表，故为自汗;“劳则气耗”，故活动劳累则诸症加重;气虚鼓动血行之力不足，故脉象虚弱。元气亏虚，而以某脏腑机能减退所表现的证候为主者，临床常见证有心气虚证、肺气虚证、脾气虚证、肾气虚证、胃气虚证、肝胆气虚证等，甚至可为多脏气虚证候同在。气陷证、气不固证、气脱证等，常是气虚的发展，或为其特殊表现。气虚可导致多种病理变化，如气虚而机能减退，运化无权，推动无力，可导致营亏、血虚、阳虚、生湿、生痰、水停、气滞、血瘀，以及易感外邪等。同时气虚可与血虚、阴虚、阳虚、津亏等兼并为病，而为气血两虚证、气阴两虚证、阳气亏虚证、津气亏虚证等。气虚证的辨证依据是， 病体虚弱，以神疲、乏力、气短、脉虚为主要表现。
知识点12：发绀的常见病因和临床特点
(一)血液中还原血红蛋白增多
1. 中心型发绀：由于呼吸系统、心脏疾病，导致血氧饱和度降低，临床表现为弥漫性发绀。
(1) 呼吸系统疾病：因通气或换气功能障碍所致，见于慢性阻塞性肺疾病、重症哮喘、重症肺炎、气胸、大量胸腔积液等。
(2) 心脏疾病：常见于心力衰竭和先天性心脏病，如法洛四联症。前者主要由于肺内气体交换障碍，后者主要由于部分静脉血通过肺进行氧合而直接进入体循环动脉血中。如分流量 超过左心搏出量的 1/3，即引起发绀。
2. 周围型发绀：由于周围循环障碍所致，临床表现的特点是发绀常出现于肢体的末端。
(1) 静脉淤血：如下肢静脉栓塞、静脉曲张。
(2) 心排血量减少：如严重休克时，因周围血管血流缓慢及血管收缩，导致组织缺血及缺氧。
(3) 动脉供血不足：如血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、闭塞性周围动脉粥样硬化等。
3. 混合型发绀：中心型和周围型发绀同时存在，见于心力衰竭(左心、右心和全心衰竭)或 前述心肺疾病合并周围循环衰竭者。
(二)血液中存在异常血红蛋白衍生物
1. 高铁血红蛋白血症：摄入亚硝酸盐、磺胺类、苯胺、硝基苯等，可引起血液中高铁血红蛋 白增加，出现发绀，发病急、病情重，氧疗后发绀症状不减轻。
2. 硫化血红蛋白血症：患者便秘或服用硫化物后，在肠内形成硫化氢，硫化氢作用于血红蛋 白生成硫化血红蛋白。特点为发绀持续时间长，可达几个月或更长的时间。
