【牙髓病病因】
1.微生物感染
细菌是牙髓病最重要的致病因素，其细菌主要是兼性厌氧菌和专性厌氧杆菌，如链球菌、放线菌、乳杆菌等。细菌感染的途径有：
(1)经牙体缺损处感染;
(2)经牙周感染;
(3)血源感染，十分罕见。
2.化学刺激
(1)药物刺激制洞后消毒用药，如酚类可致牙髓受到刺激;
(2)充填材料刺激。
3.物理刺激
(1)温度刺激制洞时如使用气涡轮机必须喷水降温，否则导致牙髓充血、出血引起炎症。
(2)电流刺激口腔内如有两种不同金属的修复物接触，通过唾液可产生电位差，对牙髓有一定刺激。
(3)气压变化的影响在高空飞行或深水潜泳时，气压变化可导致牙髓病变急性发作。
(4)创伤如糖尿病等可引起牙髓退变，肿瘤亦可波及到牙髓等。
【菌斑的微生物学】
(一)微生物与龋病与大多数感染性疾病不同，龋病不是由某一种细菌所致，牙面上存在的多种细菌均与龋病发生相关。没有微生物存在就不会发生龋病;龋病损害只在饲以碳水化合物饮食的动物中发生;凡能造成龋病损害的微生物均能代谢蔗糖产酸;但不是所有能产酸的微生物均能致龋;产碱细菌能减轻牙菌斑中酸的有害影响。
(二)菌斑微生物
1.平滑面牙菌斑：早期以球菌和杆菌为主，大多数为G﹢菌;7天后丝状菌和杆菌比例达50%;链球菌始终为主要菌群。
2.窝沟牙菌斑：以兰阳性菌和短杆菌为主，偶见酵母菌。
(三)致龋微生物
1.链球菌属(1)血链球菌：很可能与窝沟龋的发生有关。(2)变形链球菌：该菌与人类龋病密切相关。(3)轻链球菌：目前尚无报告证实该菌与龋病的正相关关系，但它能贮存多糖，使菌斑在缺乏碳水化合物的情况下继续产酸。
2.乳杆菌属：对人类的致龋作用较弱，它更多地涉及牙本质龋，在龋病发展过程中作用较大。
3.放线菌属：发酵葡萄糖产酸。(乳酸，少量乙酸、琥珀酸以及痕量甲酸。
龋齿窝洞结构
1)洞壁：
经过制备具特定形状的窝洞，由洞内壁所构成。洞壁分侧壁和髓壁。侧壁以所在牙面命名，如位于颊面者呲颊壁，靠近龈缘者叫龈壁。;位于洞底覆盖牙髓的洞壁川髓壁。与长轴平行的髓壁又叫轴壁，以与验面前髓壁送别。如—个骀面洞具有4个侧壁，即颊壁、近中壁、舌壁：远中壁和一个髓壁(洞底)。
2)洞角：
内壁与内壁相交处，形成洞角。调角分线角和点角。两壁相交构成线角，三壁相交构成点角。洞角以构成它的各壁联合命名。
3)洞缘：
洞侧壁与牙面相交构成洞的边缘，嘏口洞缘。它实际上是由洞侧壁与牙面相交形成的线角，即洞缘角或洞面角。
龋病的诊断与鉴别诊断
(一)方法：
1.视诊
2.探诊
3.温度刺激试验
4.X线检查
5.透照
(二)标准：
1.浅龋：位于牙冠部时一般为釉质龋或早期釉质龋，发生于牙颈部时则是牙骨质龋和(或)牙本质龋，亦有一开始就是牙本质龋者。位于牙冠的浅龋有可分为窝沟龋和平滑面龋，前者早前表现为龋损部位色泽变黑，黑色色素沉着区下方为龋白斑，呈白垩色改变，用探针检查。
时有粗糙感或能钩住探针尖端，后者早期一般呈白垩色点或斑，可逐渐变为黄褐色或褐色斑点，用探针或牙线配合X线片自己检查可能作出早期诊断。早期诊断疑为浅龋时刻定期追踪复查，或借助于其他诊断手段，如荧光显示法、显微放射法、氩离子激光照射法。最常用的常规诊断方法是作X线片检查。
鉴别：
①釉质钙化不全：表面光滑，白垩状损害可出现在牙面任何部位;
②釉质发育不全：探诊时损害局部硬而光滑，病变呈对称性;
③氟牙症(斑釉症)受损牙面呈白垩色至深褐色，患牙为对称性分布，地区流行情况。
2.中龋：龋病进展到牙本质。患者对酸甜饮食敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。龋洞中处有病变牙本质外还有食物残渣、细菌等。临床特征典型，诊断较易。
3.深龋：龋病进展到牙本质深层。可见很深的龋洞，易于探查到，位于邻面检查较难时应结合患者主观症状仔细检查。若洞口开放，则常有食物嵌入洞中，食物压迫使牙髓内部压力增加，产生疼痛，遇冷、热和化学刺激时，产生的疼痛较中龋时更加剧烈。根据患者主观症状、体征、结合X线片易于确诊。
(三)鉴别：
① 可复性牙髓炎
② 慢性牙髓炎
【牙髓】
牙髓组织位于牙齿内部的牙髓腔内。牙髓腔的外形与牙体形态大致相似，牙冠部髓腔较大，称髓室，牙根部髓腔较细小，称根管，根尖部有小孔，称根尖孔。
1.组织结构
牙髓组织主要包含神经、血管，淋巴和结缔组织，还有排列在牙髓外周的造牙本质细胞，其作用是造牙本质。当牙冠某一部位有龋或其它病损时，可在相应的髓腔内壁形成一层牙本质，称为修复性牙本质，以补偿该部的牙冠厚度，即为牙髓的保护性反应。
牙髓组织的功能是形成牙本质，具有营养、感觉、防御的能力。牙髓神经对外界的刺激特别敏感，可产生难以忍受的剧烈的疼痛。
2.特点
牙髓是牙体组织中唯一的软组织，位于牙本质围成的牙髓腔内，仅借狭窄的根尖孔与跟间周组织相连。
3.牙髓还有自身特点：
(1)被无让性牙本质包围;
(2)基质富含纤维且具有粘性;
(3)无有效的侧支血液循环，这些特点使牙髓的损伤一般都难以恢复，且易产生疼痛。
4.病理机制
牙髓因受到病源刺激物的作用不同以及机体抵抗力的差异，出现不同的病理变化，在临床上会表现为一系列不同的症状和体征。
牙髓受到刺激后，最初始的病理表现是血管扩张，血液充盈。若及时去除病源刺激，这种单纯的充血状态可以得到缓解，牙髓恢复到原来的状况。
牙髓充血状况持续时间较长后，转化为急性牙髓炎症。若侵入牙髓的细菌毒力低，而机体的抵抗力较强时，牙髓组织的炎症多半表现为慢性过程。若急性炎症的渗出物得到引流，但炎症未能彻底消除时，也可转化为慢性炎症。即慢性牙髓炎，临床上最常见的一型，临床症状不典型，有些病例可没有自发性痛。反之，若机体抵抗力减低，或局部引流不畅，慢性牙髓炎又会转化为急性牙髓炎，即慢性牙髓炎急性发作。
由于牙髓组织是处于四壁坚硬缺乏弹性的牙髓腔中，其血液循环只能通过细小的根尖孔，缺乏侧枝循环，一旦牙髓发生炎症，炎症渗出物不易引流，髓腔内压很快增高，产生剧烈疼痛。
【牙合面龋的预防方法】
一、（牙合）面龋的预防
方法的回顾1923年预防性充填法：保守的I类洞，银汞合金充填
1929年窝沟磨除法：大圆钻磨除深窝沟利于自洁去除较多的牙体组织，破坏了正常的咬合关系。
窝沟封闭：基于对牙釉质酸蚀作用的研究
封闭剂：双酚A-甲基丙烯酸缩水甘油酯属于Bis-GMA系统
发展经过四个阶段：
第一代：365nm紫外光固化封闭剂
第二代：Bis-GMA配方，自凝固化(化学固化)
第三代：可见光固化剂，使用波长430～490nm，可见光为固化光源
第四代：含氟和释放氟的窝沟封闭剂
二、窝沟封闭剂的临床效果
(一)临床效果评价：采用封闭剂保留率和龋病降低率两个指标
保留率：年龄大较年龄小高，下颌牙较上颌牙高，恒牙较乳牙高，双尖牙较磨牙高，牙合面较颊舌沟高。
成功因素：牙的选择、术者训练程度、临床操作技术、工作态度等，只要窝沟封闭剂完整保留，就能达到理想的防龋效果。
【牙周膜功能及增龄变化】
1.牙周膜的功能包括：
①支持功能：牙周膜主纤维一端埋人牙骨质中，一端埋人牙槽骨，将牙固定在牙槽窝中;同时它还可缓冲外力的冲击，保护其中的血管神经及牙根免受外力的损害。
②感觉功能：牙周膜中有丰富的神经和末梢感受器，对痛疼和压力和震动有很敏锐的感觉。通过神经系统的传导和反射，支配着颌骨、肌和关节的运动，因此牙周膜有调节和缓冲咀嚼力的功能。
③营养功能：牙周膜中丰富的血供不仅营养牙周膜本身，也营养牙骨质和牙槽骨。④形成功能：牙周膜不断地进行更新和改建，成纤维细胞不仅有合成胶原、基质、弹力纤维和糖蛋白的功能，还有吸收胶原吞噬异物的能力。成骨细胞和成牙骨质细胞不断地形成新的牙骨质和牙槽骨，以保证牙和牙周膜的正常附着联系。
2.随着年龄的增长：
牙周膜中胶原纤维增多，直径增大，细胞成分减少。基质中硫酸软骨素减少，牙周膜变薄。
牙周膜的结构与其功能大小密切相关。埋伏牙和经久不用的牙，牙周膜窄，主纤维失去有规律的功能性排列，牙骨质和牙槽骨中缺乏穿通纤维。当功能增大时，主纤维束粗大并呈良好的功能性排列，牙周膜宽度增大。在正常情况下，牙骨质釉质结合处是结合上皮附着的正常解剖位置。随着年龄增加和炎症的刺激，结合上皮附着水平缓慢向根方移动(又称为被动萌出)，达到牙骨质表面。局部因素如食物嵌塞能引起局部的萎缩。
【牙周膜组织结构】
牙周膜(periodontalmembrane)也称牙周韧带，是致密的结缔组织，位于牙根和牙槽骨之间，由细胞、基质和纤维构成。
1.纤维
牙周膜的纤维主要由胶原纤维和Oxytalan纤维组成，其中胶原纤维汇集成粗大的纤维束，并有一定的排列方向，称为主纤维。主纤维一端埋入牙骨质，另一端埋人牙槽骨，埋在牙骨质和牙槽骨中的纤维称穿通纤维或沙比纤维。由于主纤维所在部位和功能不同，其排列方向也不同。自牙颈向根尖可分为下列几组：
(1)牙槽嵴组：纤维起于牙槽嵴顶，呈放射状向牙冠方向走行，止于牙颈部的牙骨质。此纤维存在于颊舌侧，在邻面无此纤维。其功能是将牙齿向牙槽窝内牵引，抵抗侧方力，保持牙的直立。
(2)水平组：在牙槽嵴纤维的根方，呈水平方向分布，与牙弓的平面大致平行一端埋人牙骨质，另一端埋入牙槽骨中，是维持牙直立的主要力量，并与牙槽嵴纤维共同对抗侧方力，防止牙齿侧方移动。
(3)斜行组：是牙周膜中数量最多、力量最强的一组纤维。除牙颈部和根尖区外，纤维方向向根方倾斜约45°角，埋人牙槽骨的一端近牙颈部，将牙悬吊在牙槽窝内。这种结构可将牙承受的咀嚼压力转变为牵引力，均匀地分散到牙槽骨上。
(4)根尖组：起于根尖区牙骨质，呈放射状至根尖周围的牙槽骨，具有固定牙根尖的作用。
(5)根间组：只存在于多根牙，起自根分叉处的牙根间骨隔顶，至根分叉区牙骨质，有防止牙根向冠方移动的作用。
2.细胞牙周膜中的主要细胞有以下几种：
(1)成纤维细胞：是牙周膜中最多，在功能上也是最主要的细胞。镜下观察细胞核大，胞质嗜碱性，细胞排列方向与纤维束的长轴平行。功能是合成胶原纤维，此细胞也可以吞噬变性、老化的胶原纤维。因此，该细胞与胶原纤维的合成及吸收有关。
(2)成牙骨质细胞：分布在邻近牙骨质的牙周膜中，细胞扁平，胞核圆形或卵圆形。在形成牙骨质时近似立方状。其功能是合成牙骨质。新形成的且未钙化的牙骨质称类牙骨质。
(3)上皮剩余：在牙周膜中，邻近牙根表面的纤维间隙中可见到小的上皮条索或上皮团，与牙根表面平行排列，即上皮剩余，也称Malassez，上皮剩余。这是牙根发育期间上皮根鞘残留下来的上皮细胞。在光镜下细胞较小，立方形或卵圆形，胞质少，嗜碱性。平时上皮剩余呈静止状态，在受到炎症等刺激时，上皮可增殖成为颌骨囊肿和牙源性肿瘤。
(4)成骨细胞和破骨细胞：成骨细胞形态立方状，胞核大，核仁明显，胞质嗜碱性，静止期的成骨细胞为梭形。破骨细胞是多核巨细胞，胞核数目不等，胞质嗜酸性，位于吸收陷窝内。
(5)未分化间充质细胞：可分化为成骨细胞、成牙骨质细胞和成纤维细胞，在牙周膜的修复中起重要作用。
3.神经、血管
(1)牙周膜的神经：牙周膜有丰富的神经，来自牙间神经和根尖神经，伴随血管分布。多数为有髓神经，神经末梢呈环状、棒状或梭形，也有游离的末梢。因此牙周膜的感觉敏感，加于牙冠的轻微压力，牙周膜都能感觉到其强度和方向，并能明确指出牙位。
(2)牙周膜含有丰富的血管，来自牙槽动脉的分支，主要有三个方面来源：
①来自牙龈的血管;
②来自上下牙槽动脉分支进入牙槽骨，再通过筛状板进入牙周膜;
③来自上、下牙槽动脉在进人根尖孔前的分支。在牙颈区牙周膜血管分支与邻近的牙龈血管分支吻合形成血管网。多方面来源的血管在牙周膜中互相吻合，形成树枝状的血管丛。因此在根尖切除或牙龈切除时不会影响牙周膜的血液供给。牙周膜血管的分布因牙而异，如后牙的牙周膜血管比前牙丰富，在单个牙中近牙龈处的牙周膜血管比根尖区更丰富。
【面部发育过程及常见异常】
1.发育过程
面部发育的早期阶段可以分为两步：一是面部各突起的生长分化;二是各突起的联合(merge)和融合(fuse)。
面部的发育始于胚胎第3周。此时，在前脑的下端，出现额鼻突。额鼻突的下方是第l鳃弓，即下颌突。下颌突的发育特别迅速，由两侧向前，向中线生长，并在中缝处联合。大约第24天时，在下颌突两端的上缘，又长出两个圆形隆起，此即上颌突。这时上以额鼻突，下以下颌突、两侧以上颌突为界，围成一个凹陷，称为口凹(stomadeum)，就是未来的口腔。口凹与前肠之间有口咽膜相隔。第4周口咽膜破裂，口腔与前肠相通。
胚胎第4周末，额鼻突的末端被两个凹陷分成三个突起，中间的成为中鼻突，两侧的称为侧鼻突。上述两个凹陷为鼻的始基，称嗅窝。至第5周，中鼻突生长迅速，其末端出现两个起，称为球状突。
面部是由上述下颌突、上颌突、侧鼻突和中鼻突(包括球状突)联合而形成的。随着胚胎发育，约在第6周，已形成的突起一方面继续生长，一方面又与相邻的或对侧的突起联合。两个球状突中央部分联合，形成人中。球状突与同侧的上颌突联合形成上唇。侧鼻突与上颌突联合，形成鼻梁的侧面、鼻翼和部分面颊。上颌突与下颌突由后向前联合，形成面颊部，同时使口凹缩小至正常口裂的大小。口角即两侧两个突起联合的终点。下颌突将形成下颌的软、硬组织;中鼻突形成鼻梁、鼻尖、鼻中隔，中鼻突末端的球状突除形成部分上唇外，还形成前颌骨及上颌切牙;侧鼻突形成鼻侧面、鼻翼、部分面颊、上颌骨额突和泪骨;上颌突形成大部分上颌软组织、上颌骨及其上颌尖牙和磨牙。至第8周面部各突起联合完毕。
2.发育异常
在胚胎第6周至第7周时，面部各突起如未能正常联合，则形成面部发育异常。
(1)唇裂：唇裂多见于上唇，由一侧或两侧的球状突与上颌突未联合或部分联合所致。唇裂还常伴有上颌侧切牙与尖牙之间的颌裂与腭裂。两侧球状突在中央部分未联合或部分联合，则形成上唇正中裂;两侧下颌突未联合则形成下唇唇裂，此两种唇裂罕见。
(2)面裂：上下颌突未联合或部分联合，发生横面裂，裂隙可自口角至耳屏前。如为部分联合则形成大口畸形;如联合过多则形成小口畸形。如上颌突与侧鼻突未联合则形成斜面裂。裂隙由上唇沿着鼻翼基部至眼睑下缘。
【舌的发育过程及常见异常】
1.发育过程
胎儿发育到第4周时，下颌弓的内表面因下方的间充质增生，长出三个膨隆的突起，两旁两个对称的突起体积较大，称侧舌隆突。在两个侧舌隆突之间，有一个三角形的小突起，位置稍低，称奇结节。在胚胎第6周时，侧舌隆突迅速增大，相互联合，并与奇结节联合发育成舌体。因奇结节较小，联合后被两个侧舌隆突所掩盖，结果只能看到很小的一部分，或完全消失。同时第2、3、4鳃弓中线处的间充质增生，在背侧面形成一个联合突发育成舌根。舌体和舌根也在第6周时联合，相连于界沟。舌体表面覆盖着外胚层上皮，舌根表面覆盖内胚层上皮，界沟所在的位置也就是原来口咽膜所在的位置。
界沟的中央是一个浅凹，称为盲孔，它是奇结节发育的遗迹。奇结节被侧舌隆突掩盖后，上皮向深部凹陷，形成一个盲管，称甲状舌管。其盲端向下延伸，在达到甲状软骨下时迅速发育，形成甲状腺。在发育过程中，甲状舌管逐渐退化消失。
2.发育异常
甲状腺从咽底部开始发生，和舌的奇结节相邻，然后下降至甲状软骨处。因此在舌根部附近的组织中，偶尔可见到错位发生的甲状腺组织，称舌甲状腺。甲状腺形成后，甲状舌管即逐渐退化，如有上皮残留，可发生甲状舌管囊肿。
在舌肓孔前方，有时见到小块菱形或椭圆形的红色区域，舌乳头呈不同程度的萎缩，称菱形舌。以前认为这是奇结节遗留所形成的，对健康无害，但近年来的研究证实菱形舌与局限性真菌感染，特别是白色念珠菌感染有关。
