【消化性溃疡】
1.西医病因
幽门螺杆菌(HP)感染和服用非甾体抗炎药是最常见的病因。
2.中医病因病机
本病中医病因为外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅以及脾胃素虚等。
病变部位主要在胃，与肝脾关系密切，病性总属本虚标实。
是以脾胃虚弱为本，气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀为标的虚实夹杂之证。
基本病机为胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。
3.临床表现
典型消化性溃疡的临床特点：慢性反复发作过程、周期性发作和节律性发作。
症状周期性、节律性上腹痛为主要症状。
4.特殊类型的消化性溃疡
（1）复合性溃疡：指胃和十二指肠同时发生的溃疡。
（2）幽门管溃疡：常伴胃酸过多，缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后即出现剧烈疼痛，制酸剂疗效差，易出现呕吐或幽门梗阻，易穿孔或出血。
（3）巨大溃疡：直径大于2cm的溃疡。对药物治疗反应较差、愈合时间较慢，易发生慢性穿孔。需要与恶性病变鉴别。
5.并发症
（1）出血 出血是消化性溃疡最常见的并发症。
（2）穿孔
6.幽门梗阻
症状：①胃排空延迟，上腹胀满，餐后加重;②恶心、呕吐宿食，吐后缓解;③严重呕吐可导致失水和低氯低钾性碱中毒;④营养不良和体重减轻。
查体：胃蠕动波，空腹检查胃内有震水声。
7.癌变 少数GU发生癌变(DU一般不发生癌变)。
8.实验室及其他检查
（1）胃镜检查
内镜检查是消化性溃疡最直接的诊断方法。
（2）X线钡餐检查，X线发现龛影是消化性溃疡的直接征象，有确诊价值。
9.诊断要点
（1）长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解。
（2）上腹部可有局限深压痛。
（3）X线钡餐造影见溃疡龛影，有确诊价值。
（4）内镜检查可见到活动期溃疡，可确诊。
10.西医治疗
（1）一般治疗 生活规律，精神放松，定时定量进餐，忌辛辣，戒烟，避免服用对胃粘膜有损伤的药物。
（2）根除幽门螺杆菌 目前推荐的方案有三联疗法和四联疗法。
三联疗法一般为质子泵抑制剂或铋剂，加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑中的任何两种。
四联疗法则为质子泵抑制与铋剂合用，再加上任何两种抗生素。
（3）抗酸药物治疗
①H2受体拮抗剂
②质子泵抑制剂。常用药物有奥美拉唑。
（4）保护胃黏膜药物有硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物。
11.中医辨证论治
（1）肝胃不和证
证候：胃脘胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发，嗳气泛酸
治法：疏肝理气，健脾和胃
方药：柴胡疏肝散合五磨饮子加减。
（2）脾胃虚寒证
证候：胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷
治法：温中散寒，健脾和胃
方药：黄芪建中汤加减。
（3）胃阴不足证
证候：胃脘隐痛，似饥而不欲食，手足心热
治法：健脾养阴，益胃止痛
方药：益胃汤加味。
（4）肝胃郁热证
证候：胃脘灼热疼痛，胸胁胀满，泛酸，口苦口干，脉弦数
治法：清胃泻热，疏肝理气
方药：化肝煎合左金丸加减。
（5）胃络瘀阻证
证候：胃痛如刺，舌质紫暗
治法：活血化瘀，通络和胃
方药：失笑散合丹参饮加减。
【慢性胃炎】
西医病因病理
1.病因
幽门螺杆菌感染是最主要病因。自身免疫及饮酒、非甾体抗炎药、刺激性食物、高盐也是致病因素。
2.病理
主要组织病理学特征是炎症、萎缩和肠化生。
3.中医病因病机
病因：寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、脾胃虚弱。
病位：胃，与肝脾关系密切。
病机：不通则痛，不荣则痛。
4.临床表现
症状：幽门螺杆菌引起的慢性胃炎多数病人常无任何症状，部分病人表现为上腹胀满不适、隐痛，嗳气，反酸，食欲不佳等消化不良症状;自身免疫性胃炎患者可伴有贫血及维生素B12缺乏。
5.实验室检查：胃镜及组织学检查是慢性胃炎诊断的最可靠方法。
（1）浅表性胃炎 胃镜下表现为黏膜充血，色泽较红，边缘模糊，多为局限性，水肿与充血区共存，形成红白相间征象，黏膜粗糙不平，有出血点，可有小的糜烂。(考点)
（2）萎缩性胃炎 黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色，呈弥散性，黏膜变薄，皱襞变细平坦，黏膜血管暴露，有上皮细胞增生或明显的肠化生。
6.诊断
确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。怀疑自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体及血清胃泌素。
7.中医辨证论治
（1）肝胃不和证
证候：胃脘胀痛或痛窜两胁，每因情志不舒而病情加重，嗳气频作，脉弦
治法：疏肝理气，和胃止痛
方药：柴胡疏肝散加减。
（2）脾胃虚弱证
证候：胃脘隐痛，喜温喜按
治法：健脾益气，温中和胃
方药：四君子汤加减。
（3）脾胃湿热证
证候：胃脘灼热胀痛，身重肢倦，苔黄腻
治法：清利湿热，醒脾化浊
方药：三仁汤加减。
（4）胃阴不足证
证候：胃脘隐痛，五心烦热
治法：养阴益胃，和中止痛
方药：益胃汤加减。
（5）胃络瘀阻证
证候：胃脘疼痛如针刺，舌暗红或紫暗
治法：化瘀通络，和胃止痛
方药：失笑散合丹参饮加减。
【中暑】
中暑是指在暑热天气、湿度大和无风的高温环境下，由于体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而引起的以中枢神经和/或心血管功能障碍为主要表现的急性疾病。一般所指的中暑主要是热痉挛、热衰竭和热射病3种类型。
1.热射病是因高温引起体温调节中枢功能障碍，热平衡失调使体内热蓄积，临床上以高热(体温通常高于41℃)、无汗、昏迷为主要症状。热射病还分为劳力性热射病和非劳力性热射病。
2.热痉挛是由于失水、失盐引起肌肉痉挛。
3.热衰竭主要因周围循环不足，引起虚脱或短暂晕厥。
4.中暑发病机制
机体由于种种原因产热大于散热或散热受阻，则体内有过量热蓄积，引起器官功能紊乱和组织损害。
（1）热射病 由于人体受外界环境中热原作用和体内热量不能通过正常生理性散热达到热平衡，导致体内热蓄积，引起体温升高。起初，可通过下丘脑体温调节中枢以增加心排血量和呼吸频率、扩张皮肤血管等加快散热;如果体内热进一步蓄积，导致体温调节中枢失控，心功能减退，心排血量减少，中心静脉压升高，汗腺衰竭，体温骤升，则引起以高热、无汗、意识障碍为临床特征的热射病。
（2）热痉挛 在高温环境中，由于大量出汗，使水和盐丢失过多，如仅补充大量水而补盐不足造成低钠、低氯血症，则可导致肌肉痉挛，并可引起疼痛。
（3）热衰竭 可因过多出汗，导致失盐失水均较严重;也可由于人体对热环境不适应，从而引起周围血管过度扩张，循环血量不足，发生虚脱、休克症状。
5.中暑临床表现
（1）热痉挛
常发生在高温强体力劳动后。患者常先大量出汗后突然出现阵发性四肢及腹壁肌肉，甚至肠平滑肌痉挛和疼痛。有低钠、低氯血症和肌酸尿症。
（2）热衰竭
常发生在未适应高温作业的新工人和体弱者。常无高热。患者先有头痛、头晕、恶心，继有口渴、胸闷、脸色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱、血压偏低。可有晕厥、抽搐。重者出现循环衰竭。可有低钠、低钾血症。
（3）热射病分为劳力性热射病和非劳力性热射病。
①非劳力性热射病 常发生在小孩、老年人和有基础疾病的人群，由于机体体温调节机制衰竭导致。
②劳力性热射病 主要发生在年轻人，由于机体产热过多，多于散热的能力而引起。
热射病典型表现：高热、无汗、昏迷。严重患者可出现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝肾衰竭、弥散性血管内凝血。白细胞总数和中性粒细胞比例增多，出现蛋白尿和管型尿，血尿素氮、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶增高，血pH降低。可有各种心律失常，ST段压低及T波改变。太阳辐射引起的热射病称日射病。
6.中暑诊断
依据《职业性中暑的诊断》(2019),中暑的诊断原则为：根据高温作业的职业史，出现以体温升高、肌痉挛、晕厥、低血压、少尿、意识障碍为主的临床表现，结合辅助检查结果，参考工作场所职业卫生学调查资料，综合分析，排除其他原因引起的类似疾病，方可诊断。
（1）中暑先兆 在高温作业环境下工作一定时间后，出现头晕、头痛、乏力、口渴、多汗、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状，体温正常或略有升高但低于38.0℃;，可伴有面色潮红、皮肤灼热等，短时间休息后症状即可消失。
（2）热痉挛 在髙温作业环境下从事体力劳动或体力活动，大量出汗后出现短暂、间歇发作的肌痉挛，伴有收缩痛，多见于四肢肌肉、咀嚼肌及腹肌，尤以腓肠肌为著，呈对称性;体温一般正常。
（3）热衰竭 在高温作业环境下从事体力劳动或体力活动，出现以血容量不足为特征的一组临床综合征，如多汗、皮肤湿冷、面色苍白、恶心、头晕、心率明显增加、低血压、少尿，体温常升高但不超过40℃，可伴有眩晕、晕厥，部分患者早期仅出现体温升高。实验室检查可见血细胞比容增高、高钠血症、氮质血症。
（4）热射病(包括日射病) 在高温作业环境下从事体力劳动或体力活动，出现以体温明显增髙及意识障碍为主的临床表现，表现为皮肤干热，无汗，体温高达40℃及以上，谵妄、昏迷等;可伴有全身性癲痫样发作、横纹肌溶解、多器官功能障碍综合征。
7.中暑鉴别诊断
（1）老年性肺炎 常与中暑并存，其临床表现多种多样，甚至缺乏呼吸道症状，如无咳嗽、咳痰等，更缺乏典型的肺炎体征。发热，体温多在39℃以下，个别可无发热，仅表现为多汗。也可表现为食欲缺乏、意识障碍或精神异常，有些表现为心悸、胸闷、心动过速、心律失常(房性期前收缩、室性期前收缩)等。易合并水、电解质紊乱和酸碱平衡失调、休克、心律失常及呼吸衰竭、心力衰竭。X线检查可明确诊断。
（2）脑出血 常与中暑并存，本病起病急骤，表现有头痛、呕吐、进行性言语不清和昏迷、鼾声大作、小便失禁，可有抽搐。丘脑出血累及丘脑下部、脑桥出血者表现为高热、昏迷。头颅 CT可明确诊断。
（3）糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷 本病的诱发因素中以感染占首位，发热即成为主要症状之一，感染以肺部感染为多见。中暑亦是诱发因素之一。常以昏迷、失水、休克而就诊。非酮症高渗性昏迷多数见于老年人，50%无糖尿病史。实验室检查能明确诊断。
8.中暑治疗
（1）先兆中暑与轻症中暑
立即将病人转移到阴凉通风处或电扇下，最好移至空调室，以增加辐射散热。给予清凉含盐饮料。体温高者给予冷敷。必要时可静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液1000～2000mL。
（2）重症中暑
生命支持，包括呼吸、循环支持，必要时给予机械通气。及时采取降温措施。通风、应用电风扇以及冰敷，可选择颈部和腋窝以及腹股沟。
①热痉挛 应及时补充液体，在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10mL加维生素C0.5g。
②热衰竭 应该脱离热环境，纠正脱水和电解质紊乱，监测生命体征，计出入量。可物理降温。轻症者口服0.1%等渗氯化钠溶液即可。严重病例则需快速静脉滴注含5%葡萄糖氯化钠注射液2000～3000mL。如血压仍未回升，可适当加用多巴胺等升压药。液体丢失应该缓慢纠正，3～6小时内输注1/2,剩余的1/2在接下来的6～9小时内输完。热衰竭应该尽量在2～3小时内纠正。
③热射病 预后严重，病死率高。现场可采取以下急救措施：去除衣物，保证气道通畅，给氧，静脉补充晶体液，维持呼吸和循环稳定。积极降温，从而减少器官损伤。
a.物理降温 理想降温为0.2℃/min,每隔15分钟测肛温1次，目标肛温降至38℃时停止降温，转移到空调室观察。
b.药物降温 氯丙嗪25～50mg加入500mL溶液，静脉滴注1～2小时，观察血压。
c.纳洛酮治疗 纳洛酮0.8mg加25%葡萄糖液20ml静脉注射，30～90分钟重复。
d.对症及支持治疗
控制惊厥和癫痫，可应用苯二氮类、苯妥英钠。②不主张过度液体复苏。③休克者应监测血压、心率和尿量，有条件者可测量中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量以及体循环阻力指数等。④横纹肌溶解，需充分补液、利尿、碱化尿液，甚至透析治疗。⑤对于肝衰竭、肺水肿以及肾衰竭的患者给予相应的支持治疗。
