【肝硬化】
1.病因
“病毒酒精胆汁积，营养循环血虫吸，免疫代谢药物毒，还有原因搞不清”：
①病毒性肝炎
②酒精
③胆汁淤积
④循环障碍
⑤药物或化学毒物
⑥免疫疾病
⑦寄生虫感染
⑧遗传和代谢性疾病
⑨营养障碍
⑩原因不明。
2.表现
代偿期乏力，食欲减退；失代偿期肝病面容（皮肤干枯、面色黝黑），营养差，体重减轻，对脂肪蛋白耐受差，易腹泻，腹胀腹痛，出血倾向，雌激素增多，糖尿病，蜘蛛痣（中心受压退色），肝掌（大鱼际、小鱼际和指端腹侧处红斑），门脉高压三联征（脾大，食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张呈水母头状、痔静脉扩张形成痔核，腹水）。
3.并发症：
食管胃静脉破裂出血、自发性细菌性腹膜炎Spontaneous bacterial peritonitis（应立即行经验性抗生素治疗）、原发性肝癌、肝肾综合征（顽固性腹水，少尿无尿，氮质血症，低血钠，低尿钠，肾无重要病理改变）、肝肺综合征（进展性肝病，肺内血管扩张，低氧血症PaO2<70mmHg或肺泡－动脉氧梯度增加>20mmHg）、肝性脑病（扑翼样震颤，谵妄，昏迷）、酸碱电解质紊乱、血栓栓塞。
4.诊断
①病史病因
②症状体征（门脉高压、肝功障碍）
③肝功评定：Child-Pugh分级（肝性脑病，腹水程度，白蛋白降低，胆红素升高，凝血酶原时间延长）A级≤6分，C级≥10分（15分满分，基本平分）
④B超、CT、胃镜（食管胃底静脉曲张即可确诊门脉高压，>12mmHg）、肝活检。
5.肝硬化失代偿期表现：
(1)肝功减退
①全身症状：乏力、低热、消瘦、体重↓、肌萎缩，水肿
②消化系统表现：食欲减退，腹泻，腹胀，腹痛
③出血倾向：牙龈，鼻腔出血，皮肤黏膜紫癜
④内分泌紊乱：
肝病面容与皮肤色素沉着（黑色素）
蜘蛛痣,肝掌,性功减退,男性乳房,闭经,不育（雌激素）
血糖异常：高血糖（胰岛素）or低血糖（肝糖原储备↓）
⑤黄疸
(2)门脉高压
①门脉侧支循环开放：食管胃底静脉曲张，痔腹壁静脉曲张呈水母头状
②脾大与脾亢：三系减少，出血贫血感染
③腹水：腹胀，移动性浊音
(3)腹水形成机制：
①门静脉高压
②血清白蛋白减少
③淋巴液生成过多
④肝对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱导致钠水潴留
⑤有效循环血容量不足，肾素-血管紧张素系统激活。
(4)腹水治疗：
①限制水钠摄入
②利尿剂首选螺内酯，可合用呋塞米
③经颈静脉肝内门体分流术TIPS
④排放腹水，输注白蛋白（控制肝肾综合征）
⑤自发性腹膜炎控制感染（主要针对革兰阴性杆菌，兼顾革兰阳性球菌抗生素）
【肝性脑病】
1.重点是诱因，导致代谢紊乱，CNS功能失调综合征
2.临床表现
人格改变、智力减退、扑翼样震颤到意识障碍、行为失常、昏迷、死亡。可逆转，易反复。
3.机制
氨代谢中毒，中枢抑制性GABA/BZ受体增多。
4.肝性脑病的临床分期：
0期（潜伏期，SHE）无行为性格异常，无神经系统病理征，脑电图正常，仅心理/智力测试有轻微异常；
1期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，有扑翼样震颤；
2期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常；有明显神经体征，脑电图有特征性异常，肝臭；
3期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，可以唤醒应答对话。扑翼样震颤仍可引出；
4期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤无法引出。
5.肝性脑病诱因：
(1)肝脏病变：原发性肝癌等
(2)脑中枢抑制：酒精、催眠镇静药、麻醉药等
(3)NH3生成过多：高蛋白饮食，消化道出血，排钾碱中毒等
(4)NH3排泄减少：便秘，大量利尿，大量引流腹水，尿毒症等→肾前性氮质血症
(5)NH3处理过少：门体分流、门脉血栓等
口诀：“肝癌血栓分流术，药物容量产氨多”
6.HE诊断依据：
①基础病变：严重肝病、广泛门体侧支循环
②症状：精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤
③明显肝功能损害或血氨增高
④脑电图改变
⑤心理智能测验、诱发电位异常；
⑥头部CT/MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病。
7.HE治疗：
①消除诱因（控制消化道出血和感染，禁用镇静麻醉药，纠正水电紊乱，谨慎利尿和放腹水，防治顽固性便秘）
②营养支持治疗（限制蛋白摄入）
③减少肠道毒物生成与吸收（清洁肠道，口服乳果糖和抗生素，益生菌）
④促进氨的清除（鸟氨酸门冬氨酸OA、锌制剂）
⑤拮抗神经毒素（氟马西尼拮抗BZ受体，支链氨基酸）
⑥基础疾病治疗（阻断肝外门体分流，人工肝，肝移植）
【急性胰腺炎】
1.表现
腹痛（大量饮酒或饱餐后，持续性伴阵发性加剧，上中腹向腰背放射），恶心呕吐，发热。
2.诊断
SAP呈急腹症，移动性浊音（血性腹水），麻痹性肠梗阻，并发假性囊肿，Grey-Turner征（血液、胰酶、坏死组织液渗入腹壁，两侧肋腹部皮肤灰紫色），Cullen征（脐周皮肤青紫），血钙<2mmol/L，腹水高淀粉酶活性，血尿淀粉酶突然下降，肢体出现脂肪坏死，
3.并发症
“二肿三衰大出血，脑病感染高血糖”
（胰腺脓肿，假性囊肿，ARF，ARDS,AHF,消化道大出血→DIC休克，胰性脑病，感染，高血糖）。
4.诊断
血清淀粉酶≥正常3倍，CT确定急性坏死。
5.SAP（重症）诊断标准：
①临床症状：烦躁不安，四肢厥冷，皮肤斑点，休克征
②体征：腹强直，腹膜刺激，Grey-Turner, Cullen征、肠鸣音减弱或消失、黄疸、手足低钙抽搐
③实验室检查：血钙<2mmol/L，血糖>11.2 mmol/L,血尿淀粉酶突然下降
④腹腔诊断性穿刺：高淀粉酶活性腹水、血性腹水
6.治疗
MAP（轻症）治疗：禁食，输液， 胃肠道减压，抑酸，止痛
SAP（重症）治疗：ICU监护，生长抑素（抑胰液分泌），预防感染，手术治疗（或内镜EST），营养支持
【消化道出血】
1.四大病因
原位，临近，全身性出血，门脉高压并发
2.临床：
呕血与黑便，周围循环衰竭征（肢冷，心速，血压低，站立晕厥，休克），血象变化，发热，氮质血症。
3.诊断
24-48小时急诊胃镜检查确诊。便隐血阳性（>5-10ml）；黑粪（50-100ml）；呕血（胃积血250-300ml）；头晕心慌乏力（400-500ml）；周围循环衰竭征（>1000ml）。
4.持续出血征：
①反复呕血，黑便加重，肠鸣音亢进
②Hb，RBC↓，网织红↑
③充分补液输血后仍有周围循环衰竭征
④尿量足，但尿素氮↑
紧急输血征：
①平卧→坐位，Bp下降超过15-20mmHg，HR上升超过10次/min
②伴失血性休克表现
③Hb<70g/L或血细胞比容<25%
5.消化道出血的治疗原则：
①急救（卧位，通气道，监护生命体征）
②输血（掌握紧急输血指征）
③止血（RABSDIS原则:R休息A畅通气道B输血S阻塞D药物I介入S手术）
