【肠梗阻】
1.病因与分类
(1)按梗阻的原因可分为3类
①机械性肠梗阻：在临床上最常见。
②动力性肠梗阻：麻痹性肠梗阻;痉挛性肠梗阻。
(2)按肠壁血供情况分为两类
①单纯性肠梗阻：仅有肠腔阻塞而无肠壁血供障碍，称为单纯性肠梗阻。
②绞窄性肠梗阻：在肠腔阻塞时，肠壁因血管被绞窄而引起缺血坏死，称为绞窄性肠梗阻。
(3)按梗阻发生的部位分为两类
①高位：空肠上段以上;
②低位：回肠末端和结肠。
(4)按梗阻的程度可分为完全性梗阻与不完全性(或部分性)梗阻。
(5)按起病的缓急可分为急性肠梗阻与慢性肠梗阻。
2.病理机制(仅做了解)
(1)局部变化。
(2)全身变化：①水、电解质和酸碱失衡;②血容量下降;③休克;④呼吸和循环功能障碍。
3.诊断：据临床表现及X线检查可作出诊断。
临床表现——共同的表现：痛、吐、胀、闭(停止排气排便)和腹部体征。
(1)症状——痛、吐、胀、闭。
1)腹痛：
机械性肠梗阻：阵发性绞痛，伴肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动。
剧烈的持续性腹痛——绞窄性肠梗阻。
胀痛——麻痹性肠梗阻。
2)呕吐：
早期——反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。
后期——反流性。
高位——早、频繁、吐出物少、多为胃十二指肠内容。
低位——迟、次数少、吐出物多、可为粪性。
麻痹性——溢出性呕吐。
3)腹胀：
高位——不明显。
低位及麻痹性——全腹显著腹胀。
肠扭转：为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。
4)排便排气停止：
完全性：不再排便排气。
高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞：可有少量排便。
(2)体征：
机械性肠梗阻：可见肠型、逆蠕动波、有压痛。肠鸣音亢进、气过水音或金属音。
绞窄性——腹膜刺激征，可触及肿块。
麻痹性——主要是腹膨隆，而无上述体征。
全身情况：梗阻晚期或绞窄性肠梗阻——唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失，尿少或无尿等明显缺水征;脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉等中毒休克征象。
【溃疡性结肠炎】
1.病理改变——关键词：半层、连续性、非特异性炎。
多在直肠、乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠，也可累及全结肠。
(1)活动期：黏膜弥漫性充血、水肿，呈细颗粒状、糜烂及溃疡。
A.弥漫性淋巴、浆、单核细胞浸润。
B.大量中性粒细胞浸润于固有膜、隐窝上皮(隐窝炎)、隐窝内(隐窝脓肿)。
C.隐窝脓肿融合溃破形成溃疡。
结肠病变限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层——很少并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿。
少数暴发型或重症病变累及结肠全层——中毒性巨结肠，并发急性穿孔。
(2)慢性：黏膜不断破坏、修复，正常结构破坏。
隐窝结构紊乱，腺体萎缩，伴杯状细胞减少和潘氏细胞化生。
A.炎性息肉形成。
B.结肠变形缩短、结肠袋消失，甚至肠腔缩窄：溃疡愈合瘢痕形成及黏膜肌层及固有肌层肥厚导致。
C.结肠癌变：少见。
2.临床表现
(1)消化道症状：①腹痛。下腹或左下腹阵痛，排便后缓解;左下腹压痛或压痛部位沿结肠走行。②腹泻：多见。黏液血便，腹泻次数和血便的程度可以反映病情的轻重。
(2)全身症状：发热、衰弱、消瘦、贫血等。
(3)肠道外表现：如关节炎、皮肤病变、眼病变;在结肠炎控制或结肠切除后可缓解。
3.并发症，最常考——中毒性巨结肠——暴发型或重症。
机制——结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张。以横结肠为最严重。
中毒性巨结肠
①临床表现：病情急剧恶化，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。易引起急性肠穿孔。
②诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类。
③血常规：白细胞计数显著升高。
④腹部X线平片：可见结肠扩大，结肠袋形消失。
【急性阑尾炎、特殊类型阑尾炎】
1.急性阑尾炎的并发症
(1)腹腔脓肿——阑尾炎未及时治疗所致。应穿刺或置管引流，治愈3个月后行阑尾切除术。
(2)内、外瘘形成——阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成内、外瘘，脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。
(3)门静脉炎——阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉导致，可发展成细菌性肝脓肿。
2.治疗
(1)手术治疗：
1)急性单纯性阑尾炎：阑尾切除术。
2)急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎：阑尾切除术。
3)阑尾周围脓肿：
①尚未破溃穿孔——切除阑尾。
②已局限在右下腹，病情平稳——不必强求做阑尾切除术。可给予抗生素，加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。
③无局限趋势——切开引流术。
(2)手术并发症
1)切口感染：最常见。
2)出血。
3)粘连性肠梗阻。
4)阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时易发。
5)粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤等造成。
3.特殊类型阑尾炎的诊治
(1)婴幼儿阑尾炎
①病情发展快且重，早期出现高热、呕吐等症状。
②右下腹体征不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征。
③穿孔发生早，穿孔率高。
④并发症和病死率较高。
⑤感染易扩散。
治疗——早期手术。
(2)老年阑尾炎：临床症状和体征不典型，体温和白细胞升高不明显，易延误诊断和治疗;病理改变重，穿孔、并发症、病死率较高，感染易扩散;应及时手术治疗。
(3)妊娠阑尾炎：临床症状和体征不典型，穿孔后不易包裹局限，并发症较多，感染易扩散，妊娠后期感染难以控制，可造成母子危险;早期手术。
【肛周脓肿】肛周脓肿
1.概念：上部脓肿(骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿);下部脓肿(坐骨直肠间隙脓肿、肛门周围脓肿)。
2.临床表现：共同症状是肛门周围持续性疼痛和全身感染性症状。
1)肛门周围脓肿
①最多见。
②表现为肛周持续性跳痛。
③全身症状不明显。
④脓肿形成可有波动感，穿刺抽出脓液可确诊。
2)坐骨肛管间隙脓肿
①位置深，脓肿大。
②局部症状明显;局部剧痛，直肠刺激症状。
③全身症状明显。
④直肠指诊：患侧有压痛性包块，甚至有波动感，为主要诊断依据。
3)骨盆直肠窝脓肿
①少见。
②局部症状不明显，全身症状重。
③位置深，脓腔大。
④直肠指诊引导下局部穿刺和肛管超声、CT检查证实诊断。
3.治疗
1)非手术治疗：抗生素治疗、坐浴、润肠通便。
2)手术治疗：脓肿有波动感，切开引流。
【直疝】
1.腹股沟区解剖
腹股沟管结构：腹股沟管由深到浅斜行，长约4~5cm。男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。
有内外两口，前后上下四壁：
①内口(深环)：是腹横筋膜的卵圆形裂隙，位置：腹股沟韧带中点上方约1.5cm~2cm(腹股沟斜疝患者还纳后，使肿物不再出现的压迫点在腹股沟韧带中点上方约1.5cm~2cm)。
②外口(浅环)：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位置：耻骨结节外上方一示指。
③前壁：为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌(外侧1/3)。
④后壁：主要为腹膜和腹横筋膜，腹股沟镰(联合腱内侧1/3)。
⑤上壁：为腹内斜肌、腹横肌下缘。
⑥下壁：为腹股沟韧带和陷窝韧带。
2.直疝的解剖：
直疝三角(Hesselbach三角海氏三角)：形成直疝的位置。
由三边组成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。
3.斜疝与直疝的鉴别：
(1)发病年龄
斜疝——多见于儿童及青壮年;
直疝——多见于老年。
(2)突发途径
斜疝——经腹股沟管突出，可进阴囊;
直疝——由直疝三角突出，不出阴囊。
(3)疝块外形
斜疝——椭圆或梨形，上部呈蒂柄状;
直疝——半球形，基底较宽。
(4)回纳疝块后压住深环
斜疝——疝块不再突出;
直疝——疝块仍可突出。
(5)精索和疝囊的关系
斜疝——精索在疝囊的后方;
直疝——精索在疝囊的前外方。
(6)疝囊颈与腹壁下动脉的关系
斜疝——疝囊颈在腹壁下动脉外侧;
直疝——疝囊颈在腹壁下动脉内侧。
(7)嵌顿机会
斜疝——较多;
直疝——极少。
【结核性腹膜炎】
结核性腹膜炎以青壮年最多见，女性为多见。
1.病因和发病机制
由结核分枝杆菌感染腹膜炎引起。感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延。
2.病理分型
①粘连型：最多见(最常见)，最容易发生肠梗阻。
②渗出型。
③干酪型：最严重，最少见，最容易发生并发症。
3.诊断有如下情况应考虑本病：①中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据。②长期发热原因不明，伴有腹痛、腹泻、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感。③腹水为渗出液，总蛋白>25g/L，SAAG<11g/L，白细胞>500×106/L，以淋巴细胞为主，ADA活性增高，普通细菌培养阴性。④X线胃肠钡剂检查发现肠粘连等征象。⑤结核菌素试验或γ干扰素释放试验强阳性。典型病例，抗结核药物治疗有效可确诊。不典型病例，行腹腔镜检查并做活检，符合结核改变可确诊，广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌。
4.治疗
(1)抗结核化学药物治疗
1)渗出型患者，由于腹水及症状消失不需太长时间，患者可能会自行停药而导致复发，强调全程规则治疗。
2)对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的全疗程。
(2)放腹腔积液：如有大量腹腔积液，可适当放腹腔积液以减轻症状。
(3)手术适应证
1)并发完全性、急性肠梗阻，或有不全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者。
2)肠穿孔导致急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好转者。
3)肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者。
4)当本病诊断有困难和腹内肿瘤或某些原因导致的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。
