高频考题
(1~5为共用题干)
患者男，42岁，身高172cm，重75kg，3～4天前饮酒受凉后出现咽痛，T38.2℃，自服头孢克洛，症状无明显缓解，昨天开始左侧咽痛明显加剧，吞咽时尤甚，疼痛向同侧耳部和牙齿放射。
1、根据病史和临床表现初步可以诊断为扁桃体周围脓肿，常见致病菌有
A、金黄色葡萄球菌B、乙型溶血性链球菌
C、甲型草绿色链球菌
D、流感嗜血杆菌
E、厌氧菌
F、隐球菌
【答案】ABCE
【解析】扁桃体周围脓肿为扁桃体周围间隙内的化脓性炎症，常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌等。厌氧菌也可导致本病发生。
2、扁桃体周围脓肿常见并发症有
A、颈内静脉血栓B、咽旁脓肿
C、急性喉炎
D、脓毒血症
E、喉水肿
F、脓性下颌下炎
G、化脓性颈淋巴结炎
H、败血症
【答案】ABCDEGH
【解析】炎症扩散至咽旁隙，可发生咽旁脓肿；向下蔓延，可发生急性喉炎和喉水肿，导致呼吸困难；少数病例可并发化脓性颈淋巴结炎、颈内静脉血栓、败血症或脓毒血症。
3、如果扁桃体周围脓肿诊断成立，还可能出现的临床表现有哪些
A、畏寒、肌肉酸痛、食欲缺乏、便秘B、语言含糊不清
C、咳嗽
D、张口困难
E、盗汗
F、左侧下颌角淋巴结肿大
【答案】ABDF
【解析】患者全身症状明显，可有商热、畏寒、肌肉酸痛、食欲缺乏、便秘等。患者是急性病容，表情痛苦，头倾向患侧，有唾液垂滴，言语含糊不清，似口中含物，饮水自鼻腔反流。重症者因翼内肌受累而有张口困难。因患侧颈部疼痛，患者常以手托患侧颈部减轻疼痛。同侧下颌角淋巴结常肿大，伴压痛。故ABDF正确。
4、扁桃体周围脓肿常需与哪些疾病相鉴别
A、咽结核B、咽旁脓肿
C、咽峡炎
D、扁桃体脓肿
E、咽异物
F、智齿冠周炎
G、脓性颌下炎
H、扁桃体恶性肿瘤
【答案】BDFGH
【解析】扁桃体周围脓肿的鉴别诊断包括：①咽旁脓肿：系咽旁隙的化脓性炎症，脓肿部位在咽侧及颈外下颌角部，伴有颈侧上部压痛；患侧扁桃体和咽侧壁被推向中线，但扁桃体本身无病变。②智齿冠周炎：常因阻生牙而起病，多发生于下齿槽的内侧，牙冠上覆盖肿胀组织、牙龈红肿、触痛，可扩展到腭舌弓，但扁桃体及腭垂一般不受影响。③扁桃体脓肿：为扁桃体本身的脓肿，患者扁桃体肿大，多无张口困难。④脓性颌下炎：为口底的急性弥漫性蜂窝织炎。在口底和颌下有痛性硬块，舌被拾高。压否或伸舌疼痛加剧，张口可受限，但无牙关紧闭。软腭及腭舌弓无充血隆起。⑤扁桃体恶性肿瘤：一般无发热，一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大而有溃疡，活检可确诊。
5、扁桃体周围脓肿形成后的治疗原则是
A、激素B、穿刺抽脓
C、隔离
D、切开引流
E、禁食、水
F、扁桃体切除术
【答案】BDF
【解析】脓肿形成后的处理包括：①穿刺抽脓：可明确脓肿是否形成及部位。②切开引流：对前上型脓肿，在最隆起和最软化处切开排脓。常规定位是从腭垂根部作一假想水平线，从腭舌弓游离缘下端（与舌根交界处）作一假想垂直线，二线交点稍外即为适宜切口之处。③施行扁桃体切除术：因本病易复发，故应在炎症消退2周后行扁桃体切除术。
(6~10为共用题干)
患者，女，14岁，因咽痛3日，伴颈部僵直就诊。患者3日前无明显诱因出现咽痛，颈部僵直疼痛，无呼吸困难及吞咽困难。临床检查见：急性病容，张口受限；左侧扁桃体及咽侧壁突向中线；左颈部坚硬、触痛明显。
6、最可能的诊断是
A、咽旁脓肿B、智齿冠周炎
C、扁桃体周围脓肿
D、白血病性咽峡炎
E、咽旁肿瘤
F、咽后脓肿
【答案】A
【解析】咽旁脓肿是指咽旁隙发生化脓性炎症的情况，其主要症状包括咽痛和颈部疼痛。在患者的患侧颈部下颌下区域，通常会出现肿胀，且触摸感觉坚硬。
7、患者出现张口受限提示感染累及
A、翼内肌B、翼外肌
C、咬肌
D、咽上缩肌
E、咽下缩肌
F、以上均不对
【答案】A
【解析】翼内肌是位于颌骨内侧的一块肌肉，它的主要功能是使下颌能够张开和闭合。当翼内肌受到损伤或受侵犯时，患者会出现下颌张口受限的情况，导致无法完全打开嘴巴，甚至导致牙齿无法分开。
8、作为确诊依据的检查是
A、颈部CTB、颈部B超
C、颈侧位X线检查
D、血常规检查
E、脓肿穿刺抽脓
F、以上均不对
【答案】E
【解析】咽旁脓肿根据症状和体征，一般不难诊断，必要时可在压痛最显著处穿刺抽脓以明确诊断。
9、如穿刺抽出脓液，行细菌培养，最常见的致病菌是
A、溶血性链球菌B、葡萄球菌
C、厌氧菌
D、肺炎链球菌
E、克雷伯菌
F、流感杆菌
【答案】A
【解析】咽旁脓肿是一种与急性扁桃体炎类似的疾病，其主要的致病菌是溶血性链球菌。
10、如病情进一步发展，可能出现的并发症有
A、喉水肿B、Horner综合征
C、严重出血
D、咽后脓肿
E、血栓性静脉炎
F、脓毒血症
【答案】ABCDEF
【解析】咽旁间隙感染或脓肿向周围扩展，可发生咽后脓肿、喉水肿、纵隔炎、致命性大出血、假性动脉瘤、血栓性静脉炎或脓毒血症等。咽旁间隙与颈部的交感神经等结构相邻，当脓肿侵犯到颈部交感神经链时，也可导致Horner综合征。
(11~15为共用题干)
患者男，42岁，入睡打鼾伴憋气15年，白天嗜睡，精神疲劳，记忆力下降。身高165cm，体重95kg。高血压病史3年，血压145/95mmHg。
11、初步考虑可能的疾患是
A、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征B、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
C、混合性睡眠呼吸暂停低通气综合征
D、发作性睡病
E、高血压脑病
F、上气道阻力综合征
【答案】ABCDF
【解析】患者有入睡打鼾伴憋气、白天嗜睡等表现，符合中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征表现（A对），且患者身高165cm，体重95kg（BMI＝34.89kg/m2，提示体型偏胖，当BMI指数为18.5～23.9kg/m2时属于正常），肥胖是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的重要危险因素，该疾病通常会导致睡眠时上气道阻塞，出现打鼾、憋气，进而引起白天嗜睡、精神疲劳、记忆力下降等症状，与患者表现相符（B对）。混合性睡眠呼吸暂停低通气综合征（C对）通常兼具中枢性和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的特点，故不能排除。发作性睡病主要表现为白天不可抗拒的短期嗜睡，与患者白天嗜睡表现相符（D对）。上气道阻力综合征患者睡眠时上气道阻力增加，可引起打鼾、憋气等，导致睡眠质量下降，进而出现白天嗜睡、精神不佳、记忆力减退等症状，与该患者表现相符（F对）。高血压脑病血压升高，多具有头痛、抽搐和意识障碍三联征，该患者无典型高血压脑病表现（E错）。
12、下列哪些措施有利于诊断
A、电子鼻咽喉镜B、Müller试验
C、上气道CT+三维重建
D、颅脑MRI
E、PSG检测
F、食管测压
【答案】ABCDEF
【解析】PSG（E对）是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的黄金诊断标准，也是区分中枢性睡眠呼吸暂停的重要手段；食管测压（F对）是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞定位的检查手段。电子鼻咽喉镜（A对），Müller试验（B对）和上气道CT+三维重建（C对）也有助于了解上气道的阻塞部位；呼吸中枢损害与某些颅脑疾病有关，必要时颅脑MRI（D对）可帮助明确诊断。
13、若诊断为重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），有哪些方法治疗
A、控制体重B、侧位入睡
C、禁用或慎用镇静剂
D、呼吸机治疗
E、手术治疗
F、口腔矫治器
【答案】ABCDEF
【解析】若诊断为重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），OSAHS病情复杂，治疗上多考虑个性化综合治疗，患者的非手术治疗包括行为、器械治疗。行为治疗包括锻炼、减肥（A对）、侧卧睡眠（B对）、戒除烟酒、禁用或慎用镇静剂（C对），避免呼吸中枢抑制等。器械治疗包括持续正压通气治疗（D对），原理是通过一定压力的机械通气，使患者的上气道保持开放状态，保证睡眠过程中呼吸通畅；口腔矫治器（F对）治疗，即于睡眠时佩戴特定的口内装置，将下颌向前牵拉，以扩大舌根后气道。手术治疗（E对）是治疗OSAHS的重要手段之一，依据狭窄和阻塞平面的不同，可选择不同的术式。
14、悬雍垂腭咽成形术治疗OSAHS，可能出现的术后并发症有
A、鼻咽反流B、鼻咽狭窄
C、开放性鼻音
D、术后出血
E、呼吸困难
F、咽部异物感
G、味觉改变
【答案】ABCDEFG
【解析】临床上OSAHS的治疗以外科手术治疗为主，手术以重建上气道从而解除气道阻塞症状为目的。外科手术方式以UPPP手术最为常见。手术并发症包括出血（D对）、上气道梗阻（E对）、心脑血管意外（D对）、腭咽关闭不全、发音异常（C对）、咽腔狭窄（B对）、鼻咽反流（A对）、咽部异物感（F对）及味觉改变（G对）。
15、OSAHS手术治疗方法有
A、悬雍垂腭咽成形术（UPPP）B、鼻中隔矫正术+下鼻甲等离子消融术
C、舌体消融
D、舌骨悬吊
E、腺样体残体等离子融切术
F、颏前徙术
【答案】ABCDEF
【解析】OSAHS的手术治疗的目的在于减轻和消除气道阻塞，防止气道软组织塌陷。选择何种手术方法要根据气道阻塞部位、严重程度、是否有病态肥胖及全身情况来决定。常用的手术治疗方法：悬雍垂腭咽成形术及改良术式（A对）适合于阻塞平面在口咽部或腭部狭窄为主者，联合上气道低温等离子打孔消融术（E对），可以治疗软腭肥厚低垂。上气道低温等离子打孔消融术单独应用适用于打鼾和轻度OSAHS患者。颏舌肌前移术、舌骨悬吊术（D对）、舌根悬吊固定术、舌体消融（C对）等用于上气道评估显示舌后会厌区气道有阻塞者，但不推荐单独应用。鼻中隔矫正术+下鼻甲等离子消融术（B对）适用于鼻腔气道狭窄患者。颏前徙术（F对）适用于轻度下颌后缩患者。
(16~20为共用题干)
患者，男，56岁。渐进性声嘶3个月，伴憋气、呼吸困难5小时急诊入院。门诊资料：缺。专科检查：患者有发绀，三凹征明显，呈典型吸气性呼吸困难，紧急监护，心率加快，血氧饱和度85%。
16、患者首先要进行的处理是
A、环甲膜穿刺B、正压给氧
C、紧急气管切开
D、电子纤维喉镜检查
E、喉裂开手术探察
F、以上都不是
【答案】C
【解析】急性喉梗阻是耳鼻咽喉科常见的急重症之一，阻塞性喉梗阻具有典型的临床表现和体征，如发绀、三凹征、吸气性喉鸣等，诊断不困难，主要是要在最短的时间内做出处理，解除梗阻，最有效方法为气管切开。
17、患者明确最后诊断最有效的措施是
A、梗阻解除后直接喉镜检查查B、先行喉部检查，活检，然后气管切开查
C、梗阻解除后，行喉部检查，如有新生物可行活组织取材病理切片检查
D、气管切开后，一期手术切除喉新生物，术后行病检
E、环甲膜切开
F、以上都不对
【答案】C
【解析】患者为进行性声嘶伴呼吸困难，考虑病变部位在喉部且占位性病变可能性大。对于急性喉梗阻的病因我们首先要考虑到喉部的肿瘤，应急处理先要解除喉梗阻症状，待稳定后可择期行喉部检查、活检明确诊断，然后决定手术方案。
18、此患者最为快捷、有效的处理方式是
A、环甲膜切开术B、气管切开术
C、正压给氧
D、气管插管
E、环甲膜穿刺
F、以上都不是
【答案】A
【解析】急性喉梗阻患者常规处理是气管切开术，紧急情况时可行环甲膜切开术，尤其是对于喉癌患者，环甲膜切开术更为快捷、有效。而气管插管对于喉癌患者有将癌组织进入肺部的可能，造成呼吸道异物和癌细胞播散转移的可能。
19、气管切开术中引起严重出血，最有可能损伤的动脉是
A、颈总动脉B、颈横动脉
C、甲状腺上动脉
D、甲状腺下动脉
E、气管环滋养动脉
F、以上都不是
【答案】D
【解析】气管切开术是一应急手术，术中出血一般与甲状腺有关，尤其碰到甲状腺偏大的患者，容易损伤甲状腺下动脉而引起动脉性出血。甲状腺下动脉是从锁骨下动脉分出的，它的位置较低，靠近气管。气管切开术时，如果切口位置较低或者操作不慎，可能会损伤到这条动脉，导致严重出血。
20、气管切开术的并发症有
A、术中、术后出血B、皮下气肿
C、气管狭窄
D、纵隔气肿
E、气管食管瘘
F、气胸
【答案】ABCDEF
【解析】出血、皮下气肿、套管脱出及气管狭窄是气管切开常见的并发症，如果手术向下损伤胸膜还会引起气胸和纵隔气肿、纵隔感染；在切开气管的时候，损伤气管后壁，可能损伤食管形成气管食管瘘，急性肺水肿和其他肺部并发症如感染等，较少见的如呼吸骤停等。
(21~25为共用题干)
患者，男，42岁，咽部不适感、打鼾3年，查体：左颈侧可扪及肿块，表面光滑，移动可。门诊行颈部CT显示咽旁间隙4cm×4cm大小新生物，边界清，颈部未发现肿大淋巴结。
21、目前考虑的诊断中，可能性最小的是
A、多形性腺瘤B、软组织瘤
C、神经纤维瘤
D、神经鞘膜瘤
E、淋巴瘤
F、纤维瘤
【答案】E
【解析】42岁青年男性患者，咽部不适感、打鼾3年，查体示左颈侧可扪及肿块，表面光滑，移动可，颈部CT示咽旁间隙4cm×4cm大小新生物，边界清。综合患者病史、症状及检查结果，可能诊断为咽旁间隙肿瘤。其中最常见的为良性肿瘤，约占80%。良性肿瘤中涎腺来源约50%，大部分为源于腮腺深叶的多形性腺瘤（A错），神经源性肿瘤约30%，如神经鞘膜瘤（D错）、神经纤维瘤（C错），20%为软组织瘤（B错），包括血管瘤、脂肪瘤、畸胎瘤、横纹肌瘤和纤维瘤（F错）。恶性肿瘤如淋巴瘤（E对）较少见，且多为转移性。
22、为进一步明确诊断，下一步常用的检查有
A、增强CTB、MRA
C、超声
D、细针穿刺活检
E、DSA
F、电子喉镜检查
【答案】ABCD
【解析】增强CT（A对）和MRA（B对）可提供肿块位置、大小范围及与血管关系，超声（C对）可初步了解肿块性质，细针穿刺活检（D对）有较高诊断率，且安全快捷。DSA（E错）多用于诊断与血管有关的疾病。电子喉镜检查（F错）不适用于咽旁间隙肿瘤。
23、若患者出现张口困难，可能的原因是
A、肿块侵犯翼内肌B、肿块突入下颌骨升支与颈椎横突之间
C、迷走神经受累
D、肿块侵及鼻咽部
E、舌下神经受累
F、颞颌关节受累
【答案】AB
【解析】肿块侵入翼内肌（A对）或位于下颌骨升支与颈椎横突之间（B对），即有张口困难。迷走神经受累（C错）出现声音嘶哑及呛咳。肿块侵及鼻咽部（D错）则发生耳鸣、听力减退或鼻塞。舌下神经受累（E错）则舌半侧麻痹，可能出现说话不清。咽旁间隙肿瘤一般不因颞颌关节受累（F错）而出现张口困难。
24、若行手术治疗，关于手术入路选择主要考虑因素包括
A、肿块位置B、肿块大小
C、肿块与神经血管关系
D、肿块侵犯范围
E、肿块性质
F、术者喜好
【答案】ABCDE
【解析】咽旁间隙肿瘤的治疗以手术切除为主。应最大限度地暴露肿瘤以便完整切除之，而对功能及外形美观则损害的程度最小。并根据肿块位置（A对）、大小（B对）、与神经血管关系（C对）、侵犯范围（D对）、性质（E对）选用手术入路，而不应由术者喜好（F错）任意选择。
25、对于咽旁间隙肿瘤，手术常用的入路包括
A、经口径路B、颈侧切开
C、下颌骨裂开径路
D、喉裂开
E、颈椎后方入路
F、耳后入路
【答案】ABC
【解析】咽旁间隙肿瘤的治疗以手术切除为主。常用的手术入路包括经口径路（A对）、颈侧切开（B对）、下颌骨裂开径路（C对）。经口径路操作简单、损伤小、颈部不留瘢痕；颈侧切开适用于声门上区癌、肿瘤较小仅侵及会厌或杓会厌襞者，或喉咽癌、肿瘤较小且局限于咽会厌襞或梨状窝者。喉裂开（D错）术后瘢痕组织形成较多，可后遗持久性声嘶。颈椎后方入路（E错）多用于治疗脊髓型颈椎病或缓解脊髓受压症状。耳后入路（F错）亦不用于咽旁间隙肿瘤的手术治疗。
