第一节医院护理管理的组织原则
护理组织管理是运用现代护理管理科学的组织理论，通过组织设计，建立适合的工作模式，把人员进行分工和协助，将时间和空间各个环节合理地组织起来，有效地运用护理人员的工作能力，高效地完成护理目标。要将设计的组织形成既分工又合作的有机整体，必须遵循一些基本原则。
一、等级和统一指挥的原则
二、专业化分工与协作的原则
三、管理层次的原则
四、有效管理幅度的原则
五、职责与权限一致的原则
六、集权分权结合原则
七、任务和目标一致的原则
八、稳定适应的原则
九、精干高效原则
十、执行与监督分设原则
第二节临床护理工作组织结构
一、护理组织结构
我国医院护理组织结构主要有几种形式。其一，在院长领导下，设护理副院长-护理部主任-科护士长-护士长，实施垂直管理；其二，在主管医疗护理副院长领导下，设护理部主任-科护士长-护士长；其三，床位不满300张的医院，不设护理部主任，只设立总护士长-护士长的二级管理；其四，在主管院长的领导下，设立护理部主任-科护士长-护士长，但科护士长纳入护理部合署办公。
护理部是医院管理中的职能部门，既是医院的参谋机构又是医院的管理机构。
护士长是医院病房和基层单位的管理者，负责对护理单元的人、财、物、时间、信息进行有效管理，保证护理质量的稳定性。在护理单元设有护士长、护士、护理员。
二、护理工作模式
1.个案护理是指一个患者所需要的全部护理由一名当班护士全面负责，护理人员直接管理某个患者，即由专人负责实施个体化护理。常用于危重症患者、大手术后需要特殊护理的患者。在这种工作模式下，护理人员责任明确，责任心较强。护士掌握患者的病情变化，全面掌握和满足患者的需求，患者能够得到高质量的护理。护患沟通和交流比较容易，护士对患者的心理状态也有一定的了解。缺点是，需要护理人员有一定的工作能力，护理人员轮班所需要的人力较大，成本高。
2.功能制护理是以工作中心为主的护理方式，将工作的特点和内容划分几个部分，如主班护士、治疗护士、药疗护士、生活护理护士等。护理人员按照分配做不同类型的工作内容，是一种流水作业式的工作方式。其优点是，护士分工明确，工作效率高，所需护理人员较少，易于组织管理，护士长能够依照护理人员的工作能力和特点分派工作。缺点是，护理人员对患者的病情和护理缺乏整体性概念，容易忽略患者的整体护理和需求。患者所获得的护理缺乏连贯性，不知道哪位护士具体负责自己。护理人员重复性的操作，不能发挥主动性和创造性。
3.小组护理是将护理人员和患者分成若干小组，一组护士负责一组患者的护理方式。小组成员由不同级别的护理人员组成，小组组长负责制订护理计划和措施，指导小组成员共同参与和完成护理任务。小组护理的优点是，小组任务明确，成员需要彼此合作，互相配合，维持良好工作氛围；小组中发挥不同层次护理人员的作用，调动积极性，护理人员能够获得较为满意的结果。其缺点是，护理工作是责任到组，而不是责任到人，护士的责任感受到影响；同时患者没有固定的护士负责，缺乏归属感。对于组长的组织、业务能力有一定要求。
4.责任制护理是由责任护士和相应辅助护士对患者进行有计划有目的的整体护理，要求患者从入院到出院，由责任护士和其辅助护士负责。每个护理人员负责一定数量的患者，以患者为中心，以护理计划为内容，对患者实施有计划的、系统的、全面的整体护理。护士的工作内容包括进行入院教育、完成各种治疗、基础护理和专科护理、护理病历书写、制订护理计划、观察病情变化、进行心理护理、健康教育、出院指导与评价等。
责任制护理的特点有：一是整体性，即护理评估及护理计划包括对患者的生理、心理、社会方面的护理问题，从整体认识患者。二是连续性，即患者从入院到出院由一位固定的责任护士负责全部护理活动的计划、执行与评价，保持连续性。责任护士不在班时，由辅助护士或者其他责任护士按照护理计划连续性实施护理。三是协调性，责任护士负责与其他医务人员沟通、联系、协调各种事物满足患者需要。四是个体化，护理活动依照患者个体化需求制订，患者与家属参与护理计划活动，尤其是健康教育等。
这种护理模式的优点是，护士能够全面了解患者的情况，为患者提供连续、整体的个体化护理，护理人员责任感增强，患者安全感增强。护患之间关系比较熟悉密切，增加了交流，护士独立性强。但要求责任护士有更高的业务水平。护理人力需求也会大一些。
将责任制护理和整体护理结合起来，根据不同层次护士的工作能力、技术水平负责不同数量、不同病情轻重的患者，责任到人，明确分工，进行整体护理。这种责任制整体护理工作方式也是目前创建优质护理服务示范医院活动中倡导的护理工作模式。
5.系统性整体护理是自20世纪90年代以来开展的新型护理模式，是责任制护理的进一步完善。整体护理是一种模式也是一种理念，整体护理是以患者和人的健康为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，为患者提供心理、生理、社会、文化等全方位的最佳护理，并将护理临床业务和护理管理环节系统化的工作模式。
第三节医院常用的护理质量标准
标准是衡量各项工作的标尺和依据，标准化是科学制定标准和观察执行标准的全部活动。标准化包括标准制定、标准执行和标准修订三个方面。
护理质量标准是指在护理质量管理中，以标准化的形式，根据护理工作内容及特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象的特点，以患者满意为标准，制定护理人员严格遵循和掌握的护理工作准则、规定、程序和办法。护理质量标准是衡量护理质量的准则，是规范护理行为的依据，使护理工作科学化、制度化、规范化。医院护理工作各部分的质量要求及检查评定制度的制定要具有先进性、科学性、合理性、实用性并形成标准化体系。
一、护理质量标准体系结构
包括要素质量、环节质量和终末质量。
要素质量是指提供护理工作的基础条件质量，是构成护理服务的基本要素。内容包括：人员配备如编制人数、职称、学历构成等；可开展业务项目及合格程度的技术质量、仪器设备质量、药品质量、器材配备、环境质量（设施、空间、环境管理）、排班、值班传呼等时限质量、规章制度等基础管理质量。
环节质量是指各种要素通过组织管理形成的工作能力、服务项目、工作程序和工序质量。主要指护理工作活动过程质量。包括管理工作及护理业务技术活动过程。如执行医嘱、观察病情、患者管理、护理文件书写、技术操作、心理护理、健康教育等。
终末质量是指患者所得到的护理效果的质量。如皮肤压疮发生率、差错发生率、一级护理合格率及住院满意度、出院满意度等患者对护理服务的满意度调查结果等。
二、护理质量标准
可包括护理技术操作质量标准、护理管理质量标准、护理文书书写质量标准及临床护理质量标准等四大类。
1.护理技术操作的质量标准，包括基础护理技术操作和专科护理技术操作。
技术操作质量总标准：实施以患者为中心的整体护理，严格执行三查七对，操作正确及时、安全、节力、省时、省物。严格执行无菌原则及操作程序，操作熟练。
2.护理管理的质量标准
（1）护理部管理质量标准：有健全的领导体制，完成各项护理质量指标；管理目标明确；做到有年计划、季计划、月计划，及时总结，有达标措施。护理管理制度健全，有全院统一的管理制度。有健全的会议制度；能落实护理检查和质量控制；有计划、有目标地培养护理人员；开展护理教学和科研工作，建立、健全护理技术档案；有各项工作登记、信息管理制度。有科护士长、护士长考核办法；有各级人员及护士岗位职责、考核标准并定期考核。
（2）病房护理工作质量标准：包括病室管理、基础护理与重症护理、无菌操作与消毒隔离、岗位责任制、护士素质等。
1）病房管理：病房内清洁、整齐、安静、舒适。病室规范，工作有序；贵重药、毒麻药有专人管理，药柜加锁，账物符合；病室陪伴率符合医院标准；预防医院感染和护理合并症的发生；有健康教育制度。
2）基础护理与重症护理：病情观察全面及时，掌握患者基本情况，如诊断、病情、治疗、检查结果及护理等；患者六洁（口腔、头发、皮肤、指趾甲、会阴、床单位）、四无（无压疮、无坠床、无烫伤、无交叉感染）；落实基础护理和专科护理，有效预防并发症。各种引流管、瓶清洁通畅，达到要求；晨晚间护理符合规范；危重患者有护理计划、专科护理到位，无合并症；急救物品齐全、抢救技术熟练，医嘱执行准确及时。做好监护抢救护理及护理记录。
3）无菌操作及消毒隔离
4）岗位责任制健全
5）护士素质
（3）门诊护理工作质量标准：包括门诊管理及服务台工作。
（4）手术室质量标准：包括无菌操作和消毒隔离、手术室管理、手术室各岗位工作质量标准。无菌操作和消毒隔离：严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率小于0.5%，三类切口感染有追踪登记制度；有严格的消毒隔离制度并认真贯彻；每月定期进行细菌培养及对手术室空气、医护人员的手、物品进行监测；无过期无菌物品；对感染手术严格执行消毒隔离制度。
手术室各岗位工作制度：巡回护士根据手术要求做好准备工作，保证物品及时供应和性能良好，能主动准确配合手术及抢救工作，无差错。作好术前访视，术中护理，注意与患者交流与宣教，保证患者舒适及安全；洗手护士能熟练配合手术，严格执行无菌操作，和巡回护士共同认真查对患者、手术部位、用药、输血、器械敷料及手术标本，保证术后伤口内无遗留物等，做好记录。
（5）供应室质量标准：包括无菌操作和消毒隔离，物品供应。
1）无菌操作和消毒隔离：所供应的灭菌物品均注明灭菌日期，无过期物品；定期抽样做细菌培养，监测灭菌效果，高压灭菌达到无菌要求，每锅均有指示剂监测灭菌效果；无菌物品存放室、清洗与包装间、高压灭菌消毒室定期做空气培养；无菌、有菌物品分开放置。
2）物品供应：各种物品能下收下送，收发无差错；物品灭菌达要求，无热源；物品种类齐全适用，质量合格；急救物品供应齐全、备足数量；物资保管好，定期清点维修，防止浪费和丢失。做好一次性物品发放及回收管理工作。
3.护理文件书写的质量标准护理文件包括体温单、医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单等。
4.临床护理的质量标准
（1）特级、一级护理：①特护患者：设专人24小时护理，备齐各种急救药品、仪器及物品。制订并执行护理计划，严密观察病情。正确及时做好各项治疗、护理，并做好特护记录。做好各项基础护理，患者无并发症。②一级护理患者：按病情需要准备急救用品，制订并执行护理计划，每1小时巡视，密切观察病情变化，并做好记录。做好晨晚间护理，保护皮肤清洁无压疮。
（2）急救物品：配备完好的急救物品及药品、物品完好，完整无缺处于备用状态。做到及时检查维修、及时领取报销，定专人保管、定时检查核对、定点放置、定量供应、定期消毒。合格率100%。
（3）基础护理：包括晨晚间护理、口腔护理、皮肤护理、出入院护理等，标准为：患者清洁、整齐、舒适、安全、安静、无并发症。
（4）消毒灭菌：有负责消毒隔离的健全的组织机构，有预防院内感染的规定和措施，有监测消毒灭菌的技术手段；严格区分无菌区及有菌区，无菌物品必须放置在无菌专用柜内储存，有明显标签，注明时间；熟练掌握各种消毒方法及消毒液的浓度及用法；手术室、供应室、产房、婴儿室、治疗室、换药室等定期做空气培养。应用紫外线空气消毒应有登记检查制度。各种无菌物品灭菌合格率100%。
第四节医院护理质量缺陷及管理
一、相关概念
护理质量缺陷是指在护理活动中，出现技术、服务、管理等方面的失误。一切不符合质量标准的现象都属于质量缺陷。护理质量缺陷表现为患者对护理的不满意、医疗事故、医疗纠纷，包括护理事故、护理差错、护理投诉等。
护理差错是指护理活动中，由于责任心不强、工作疏忽、不严格执行规章制度、违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者直接或间接的影响，但未造成严重后果，未构成医疗事故的。
护理差错一般分为严重护理差错和一般护理差错。严重护理差错是指在护理工作中，由于技术或者责任原因发生错误，虽然给患者造成了身心痛苦或影响了治疗工作，但未造成严重后果和构成事故者。一般护理差错是指在护理工作中由于责任或技术原因发生的错误，造成了患者轻度身心痛苦或无不良后果。
二、护理质量缺陷的预防和处理
护理质量缺陷的控制关键在预防。预防为主的思想是整个质量管理的核心。运用风险管理的措施有效降低护理缺陷的发生。
发生护理差错后，当事人应立即报告护士长及科室相关领导，护士长应在24小时内填写报表上报护理部。护理单元应在一定时间内组织护理人员认真讨论发生差错的原因，分析、提出处理和改进措施。护理部应根据科室上报材料，深入临床进行核实调查，作出原因分析，帮助临床找出改进的方法和措施，改进工作。科室及护理部应进行差错登记，定期对一定阶段的差错统计分析。
对发生护理差错事故的当事人，可根据发生问题情节的严重程度，给予口头批评、通报批评、书面检讨、情节严重者给予处分、经济处罚、辞退等处理。
三、护理质量缺陷的控制
加强教育，增强各级护理人员的护理质量安全意识。时刻树立患者第一，安全第一的观念，让每个护理人员充分认识质量和安全对于护理专业可持续发展的重要性，提高风险意识，自觉遵循以质量求发展的护理质量管理方针，保证各项规章制度的落实，培养高尚的职业情操，以高度的责任感，主动为患者提供安全、细致、温馨的优质服务。
坚持全面质量管理的思想，运用品质圈活动，对工作环境、影响质量的因素，运用PDCA循环的护理管理的基本方法，对护理质量和安全持续改进。
P代表计划，即检查质量状况，找出存在问题，查出产生质量问题的原因，针对主要原因制订具体实施计划。
D代表实施，即贯彻和实施预定的计划和措施。
C代表检查，即检查预定目标执行情况。
A代表处理，即总结经验教训，存在问题转入下一个管理循环中。
