1.牙槽骨破坏的形式
牙槽骨破坏形式：
（1）水平型吸收：牙槽骨高度降低，形成骨上袋
（2）垂直型吸收：袋底位于骨嵴根方，形成骨下袋
（3）凹坑状吸收：食物嵌塞，不良修复体
（4）其他形式骨吸收：反波浪形，骨架状增厚
2.牙槽骨吸收的临床表现：
正常牙槽嵴顶至釉牙骨质界的距离=2毫米，>2毫米为骨吸收
X线表现：牙槽嵴顶消失，牙槽骨的硬骨板可出现不同程度的吸收，显示牙周膜间隙增宽。严重者牙槽嵴部分或全部吸收、破坏、消失。
3.骨下袋的类型：
（1）一壁骨袋
（2）二壁骨袋
（3）三壁骨袋
（4）四壁骨袋
（5）混合壁骨袋
4.牙松动及病理性移位的原因
牙松动原因：
（1）牙槽嵴吸收：骨吸收>1/2
（2）（牙合）创伤：牙周膜急性炎症：急性根尖周炎、牙周脓肿等→炎症消退恢复
（3）牙周翻瓣术后：术后几周内
（4）性激素水平：妊娠、月经期、口服激素类避孕药
（5）牙根吸收：乳牙替换、肿瘤压迫
病理性移位原因：
牙周支持组织破坏：牙槽骨吸收→继发性合创伤→牙齿向合力方向移动；
（牙合）力改变：异常（牙合）力
5.牙周病活动性概念、牙周病部位特异性概念
牙周病活动性：牙周病一旦发生，即持续不断的进展，直至牙脱落。
牙周病部位特异性：牙周破坏并不是同时发生在口腔的所有牙位，某一时期可以发生在某几个牙，另一时期可以发生在另一些牙的一些位点。
6.牙周病的检查和诊断
牙龈炎症的表现
（1）牙龈炎症状况
牙龈是否有炎症，可通过观察牙龈色、形、质的变化和探诊后是否出血来初步诊断。正常牙龈呈粉红色，边缘菲薄，精贴牙颈部，牙龈质地坚韧而富有弹性，用探诊探测银钩时不会出血。若牙龈发炎，龈色变暗红或鲜红色，质地松软而失去弹性，牙龈肿胀，边缘敦厚，甚者肥大增生，促使菌斑堆积，更加重了龈炎。当做探诊检查时，牙龈容易出血。
应用指数计分法可以比较准确而客观地判断牙龈炎症的程度，临床上可作观察疗效和科学研究的指标。
（2）牙龈指数（GI）（牙龈病变的程度）
0-正常牙龈；
1-牙龈轻度水肿，探诊不出血；
2-牙龈轻度水肿，探诊出血；
3-牙龈自发性出血或溃疡；
（3）出血指数（BI）
0=牙龈健康，无炎症及出血
1=牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血
2=探诊后有点状出血
3=探诊出血沿牙龈缘扩散
4=出血流满并溢出银沟
5=自动出血
（4）龈沟出血指数（SBI）
0=牙龈健康，无炎症及出血
1=探诊出血，龈乳头和边缘龈无水肿及颜色改变
2=探诊出血，龈乳头和边缘龈有颜色改变，无水肿
3=探诊出血，龈乳头和边缘龈有颜色改变，轻度水肿
4=探诊出血，龈乳头和边缘龈有颜色改变，明显水肿
5=探诊出血，有自发出血和颜色改变及水肿
（5）探诊出血（BOP）
钝头探针置于龈下1毫米，沿龈缘滑动；钝头探针轻探袋底，取出后观察10-15秒；
7.牙龈色泽的变化：
吸烟；重金属着色；牙龈黑色素沉着；白色病损：白斑、扁平苔藓；
8.牙龈剥脱性变化：
剥脱性龈炎：表现为牙龈乳头、龈缘和附着龈的上皮剥脱并出现炎症可见于扁平苔藓、天疱疮良性粘膜类天疱疮；
【考点13】掌握牙周探诊及牙周附着水平
1.牙周探诊：沿着牙周袋底提插式行走，与牙轴平行，力量20-25克；用于牙周袋深度、探诊出血、龈下牙石的量及分布、根分叉病变；
2.牙周附着水平：袋深-釉牙骨质界至龈缘距离。
附着丧失的确定：如果龈缘的位置位于釉牙骨质界，失去的附着水平等于牙周袋深度。如果龈缘位于釉牙骨质界根方，那么失去的附着水平要大于牙周袋深度。即龈缘至釉牙骨质界的距离加上牙周袋深度等于失去的附着水平。
3.牙齿的松动度
检查牙松动度是，前牙用牙科镊夹住切缘，做唇舌方向摇动;在后牙，闭合镊子，用镊子尖端抵住（牙合）面窝，向颊舌或近远中方向摇动。常分为三度记录。
Ⅰ度松动：松动超过生理动度，但幅度在1mm以内。
Ⅱ度松动：松动幅度在1-2mm间
Ⅲ度松动：松动度在2mm以上
也可根据松动方向确定松动度，颊（唇）舌方向摇动为I度，颊（唇）舌和近远中方向均有松动为Ⅱ度，颊（唇）舌和近远中以及垂直方向均有松动度为Ⅲ度。
4.早接触、（牙合）干扰、食物嵌塞的检查；（牙合）检查的方法；（牙合）创伤的临床特征。
（1）早接触检查：当下颌从休息位置慢慢向上移到上下牙发生接触时，如果只有少数甚至个别牙接触，而不是广泛的密切接触，这种个别牙的接触，称为早接触；检查咬合有无异常时，首先要检查有无早接触以及接触的位置。
（2）（牙合）干扰检查：前伸合时若后牙有（牙合）接触,侧向（牙合）时若非工作侧牙有（牙合）接触,称（牙合）干扰；用牙线和玻璃纸放在后牙或非工作侧若能咬住牙线或玻璃纸则说明有（牙合）干扰。
5.食物嵌塞：在咀嚼食物过程中，由于咬合压力使食物碎块或纤维嵌入相邻两牙间隙内。
水平嵌塞：牙龈乳头退缩，龈外展隙中有团块状食物残渣或龈缘充血。
垂直嵌塞：患者能指出牙位，可在嵌塞部位检查嵌塞原因。
1)检查（牙合）面和边缘嵴有无磨损，邻面接触区是否增宽，对颌有无充填式牙尖或尖锐边缘，有无牙松动、移位、缺失、或排列不齐，有无邻面龋等易发生食物嵌塞的环境
2)牙线检查：取一牙线从合面压入龈缘，若牙线无阻挡地通过邻面接触区表示接触区不紧密，若通过有一定阻力，则表示接触区紧密。
3)（牙合）检查：①正中（牙合）又称牙周交错（牙合）；②检查合磨耗程度是否均匀；③检查有无牙齿松动或移位、牙缺失或牙倾斜。
4)（牙合）创伤的临床特征：牙松动、龈缘突、牙龈退缩、龈裂、磨耗小平面或根裂。
5)X线：颈部牙周膜间隙增宽，硬骨板消失，牙槽骨出现垂直性吸收合创伤牙松动度与骨吸收程度、探诊深度不成比例。（牙合）创伤牙松动增加，骨吸收不明显，牙周袋不深或无牙周袋
6.牙周炎时影像学表现
正常牙周组织的X线像：硬骨板为白线状致密影；牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离为1-1.5毫米，不超过2毫米；牙周膜为0.15-0.38毫米黑线状透射带。
牙周炎时的影象：
1)骨硬板不完整/消失，牙周间隙增宽
2)骨吸收：牙槽骨嵴顶到釉牙骨质界距离>2毫米
7.常见牙龈病的临床表现诊断及鉴别诊断
8.慢性龈炎
临床表现：
（1）牙龈色深红暗红鲜红,形龈缘变厚不紧贴龈乳头圆钝点彩消失，质松软脆弱缺乏弹性
（2）龈沟深度可加深大于3mm，形成假性牙周袋，附着位置不变
（3）探诊出血牙龈炎症有无的重要客观指标
（4）龈沟液增多
（5）自觉症状刷牙咬物出血，痒、胀、不适、口臭。
诊断：
（1）龈缘处牙面有菌斑，疾病主要限于龈缘和龈乳头
（2）牙龈色泽、形状、质地的改变，刺激后出血
（3）无附着丧失和牙槽骨吸收
（4）龈沟液量增加
（5）菌斑控制及其他刺激因素去除后病损可逆
诊断鉴别：
（1）早期牙周炎
（2）血液病引起的牙龈出血
（3）坏死性溃疡性牙龈炎
（4）HIV相关性龈炎
（5）维生素C缺乏性牙龈炎
9.青春期龈炎
临床表现：
（1）牙龈色形质肿胀明显，球状突起，暗红或鲜红，光亮，松软或脆
（2）探诊易出血龈沟加深附着水平不变
（3）好发部位前牙唇侧牙间乳头和龈缘
（4）自觉症状刷牙咬物出血牙龈肿胀/肿大（炎症程度和局部刺激因素不相一致）
诊断：临床表现（与局部刺激不一致）+青春期
（1）青春期前后的患者
（2）牙龈肥大发炎的程度超过局部刺激的程度
（3）可有牙龈增生
（5）口腔卫生一般较差，可有促进因素。
10.妊娠期龈炎
临床表现：
（1）妊娠前存在不同程度牙龈炎症，妊娠后2-3个月症状开始明显8个月时达高峰，分娩后2个月，龈炎恢复到妊娠前水平
（2）少数牙或全口，前牙区重，龈缘和龈乳头
（3）牙龈鲜红或发绀，松软光亮，肿胀肥大
（4）探诊易出血，龈袋或假性牙周袋形成
（5）无痛，刷牙咬物自吮出血
（6）妊娠瘤发生于单个牙的牙龈乳头
诊断:临床表现+妊娠状态
（1）孕妇，在妊娠期间牙龈炎症明显加重且易出血。
（2）临床表现为牙龈鲜红、松软、易出血，并有菌斑等刺激物的存在。
（3）妊娠瘤易发生在孕期的第四个月到第九个月.
诊断鉴别：
（1）药物性牙龈炎（口服避孕药）
（2）牙龈瘤（非妊娠妇女、男性;无痛性肿胀、瘤样增生，牙间乳头，有蒂或无蒂，光滑松软易出血，鲜红暗红，溃疡或渗出;局部刺激因素如不良修复体、残根）
11.白血病的龈病损
临床表现：
（1）牙龈肿大全口牙龈肿胀，肿大波及牙间乳头、边缘龈和附着龈，有时增生成瘤样
（2）牙龈色苍白或暗红发绀，极易出血
（3）牙龈松软脆弱或中等硬，表面光滑、光亮
（4）龈缘处坏死、溃疡、假膜覆盖，口臭，牙松
（5）牙龈明显出血倾向自发出血或渗血，不易止住，牙龈及口腔粘膜的广泛出血点或淤斑
（6）自觉症状龈肿胀或增生，出血，自发痛；发热，淋巴结肿大，皮乏，贫血；发病急，短
（7）人群儿童、青少年
诊断：临床表现+血象检查
12.药物性牙龈增生
临床表现：
（1）全口牙龈，但前牙较重，只发生在有牙区，拔牙后可消退
（2）牙间乳头和边缘龈，球状，无痛，桑葚分叶状，色浅，质有弹性，覆盖牙冠，严重时可影响咬合、牙齿移位，波及附着龈，增生牙龈与正常组织间有一沟状切迹
（3）继发性牙龈炎症
（4）影响言语,咀嚼,牙齿萌出和美观
诊断：临床表现（牙龈实质性增生）+用药史
鉴别诊断
（1）遗传性牙龈纤维瘤病
（2）白血病引起的牙龈肿大
（3）菌斑性龈炎、青春期龈炎（纤维型/炎症性的牙龈肥大）
13.牙龈纤维瘤病
临床表现：
（1）最早可发生在乳牙萌出后，一般开始于恒牙萌出之后，牙龈广泛地逐渐增生
（2）可累及全口的牙龈缘，龈乳头和附着龈，以上颌磨牙腭侧最为严重
（3）增生的牙龈妨碍咀嚼，牙齿容易由于其而移位
（4）牙龈组织坚韧，表面光滑，有时也呈颗粒状或小结节状，不易出血
（5）有时出现牙齿萌出困难
诊断：临床表现，病史，或有家族史
鉴别诊断：
（1）药物性牙龈增生
（2）白血病引起的牙龈肿大
（3）青春期龈炎
（4）妊娠期龈炎
（5）浆细胞性龈炎
14.急性坏死性溃疡性龈炎
临床表现：
（1）好发人群青壮年男性多见
（2）病程起病急病程短
（3）全身症状多不明显，低热、疲乏、颌下淋巴结肿大压痛
（4）特征性病损坏死（龈乳头和边缘龈坏死，前牙多见，灰白污秽伪膜，龈乳头火山口状坏死龈边缘虫蚀状坏死，不波及附着龈）
（5）患处牙龈极易出血
（6）疼痛明显
（7）有典型的腐败性口臭
（8）走马疳
诊断：临床表现+细菌学涂片检查
鉴别诊断
（1）菌斑性龈炎
（2）疱疹性龈（口）炎
（3）急性白血病
（4）艾滋病患者合并急性坏死溃疡性龈炎
15.急性龈乳头炎
临床表现：龈乳头鲜红肿胀，探痛、易出血，轻度叩痛。自觉胀痛，自吮出血，冷热刺激痛
16.急性多发性龈脓肿
临床表现：病损局限于个别牙间乳头的急性非特异性炎症
（1）青壮年男性
（2）原有的全口慢性龈炎机遇性感染
（3）春秋季多发
（4）起病急，前驱症状
（5）龈乳头鲜红光亮肿胀-----乳头跳痛，脓肿形成，叩（+），口腔粘膜充血水肿但无破损和假膜
（6）全身症状
鉴别诊断：牙周脓肿
17.牙龈瘤
临床表现：
（1）患者女性多，常发生于中，青年
（2）多发生于唇颊侧的牙龈乳头出，一般单个牙发生。
（3）肿块呈圆球或椭圆形的，大小不一
（4）一般生长慢，肿物被咬破后易发生溃疡出血或伴发感染
（5）X线可见骨质吸收，牙周膜间隙增宽，牙齿可有松动
诊断鉴别：牙龈的恶性肿瘤如牙龈癌
18.常见牙周炎的病因特点,临床表现及诊断要点
一、慢性牙周炎
临床表现和特点：
1.多见于成年人，起病缓慢，牙龈出血和异味
2.有明显的菌斑、牙石及局部刺激因素，且与牙周组织的炎症和破坏程度比较一致,牙周袋形成
3.患病率和病情随年龄增大而加重，
4.呈缓慢或中等速度进展，但可有快速进展期,
5.全身一般健康，初期无明显不适
6.晚期松动，移位
二、侵袭性牙周炎
临床分类：按患牙的数目分布情况
LAgP局限型侵袭性牙周炎
GAgP广泛型侵袭性牙周炎
(一)局限型侵袭性牙周炎
临床特点
1.年龄与性别：青春前期～35岁，甚至更大年龄，女多于男，有报告无性别差异。
2.口腔卫生状况：破坏程度与刺激物量不成比例,牙龈炎症,轻微却有深牙周袋,晚期发生牙周脓肿
3.好发牙位:典型的患牙局限于第一恒磨牙和切牙，左右对称。但早期患者不一定波及所有的切牙和第一恒磨牙,但至少应侵犯1个第一恒磨牙，其他恒牙不能超过2个
3.X线片：前牙牙槽骨水平吸收，后牙区牙槽骨垂直吸收，形成典型的“弧形吸收”、牙周膜间隙增宽、硬板模糊、骨小梁稀疏
4.病程：进展快
5.牙松动、移位
6.家族聚集性
(二)广泛型侵袭性牙周炎
临床特点：
1.30岁以下多见，也可见于更大者。
2.广泛的邻面附着丧失，除侵犯第一磨牙和切牙以外还侵犯其他恒牙在3个以上。
3.有严重的而快速的附着丧失和骨吸收，呈明显的阵发性。
4.菌斑和牙石量因人而异，多数有。
5.活动期牙龈炎症明显，呈鲜红色，可有溢脓；静止期炎症不明显
6.部分患者有中性粒细胞及（或）单核细胞的功能缺陷。
7.可有体重减轻，抑郁及全身不适。
8.对局部治疗及全身药物治疗有明显的疗效，个别疗效不佳。
诊断
1.早期诊断，根据口腔卫生情况、牙齿松动程度、重点检查切牙和第一磨牙。
2.X光片检查切牙和第一磨牙。
3.有条件时作微生物学检查及白细胞功能检查。
19.牙周病的伴发病变
一、牙周—牙髓联合病变
病因：
1.解剖上：牙周、牙体相互交通（根尖孔、根管侧枝和牙本质小管）
2.临床上：都以厌氧菌为主的混合感染。
临床表现：
1.牙周炎引起牙髓病变
2.牙髓病引起牙周病变
3.牙周—牙髓联合病变
诊断：
1.大多有明显牙周病四大症状，牙髓感染后可以存在不同情况，既可有牙髓炎症状，也可坏死或部分坏死。
2.原发于牙髓病继发于牙周感染：有突出的牙髓—根尖周症状：伴有牙周炎四大症状，但牙周袋一般较狭窄或较局限。
20.根分叉病变
病因：
1.主要病因是菌斑微生物
2.牙合创伤是本病的一个促进因素
3.牙根的解剖形态：
1)根柱的长度
2)根分叉开口的宽度和分叉角度
3)根面的外形
4.牙周袋形成
5.炎症与感染
临床表现：
1.根分叉病变以下颌第一磨牙发病最多，上颌前磨牙最低，发病率随年龄增大而上升。临床通过探诊和X线片濑检查根分叉病变的发生和病变程度。
2.根分叉区牙龈红肿、溢脓，优势在根分叉下方的牙龈内形成圆形或椭圆形小脓肿，而这种小脓肿常反复发作。
3.牙常伴有咀嚼时隐痛或钝痛，急性炎症发作时，其疼痛则为锐痛或跳痛，常不能咀嚼或咬合。
4.根分叉区牙龈退缩的患者，则可表现为牙本质过敏症状。
诊断：探查根分叉区，即可作出明确诊断。根据病变程度可分为4度。
