【发热病因及发病机制】
1.发热的病因——以感染性发热为主。
(1)感染性发热——各种病原体引起的感染，如病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等。急、慢性传染病。
(2)非感染性发热
①风湿性疾病;②恶性肿瘤;③无菌性组织坏死;④内分泌及代谢疾病;⑤中枢神经系统疾病;⑥物理因素：如中暑、日射病、放射线病等;⑦变态反应：①药物热;②溶血;⑧其他：如自主神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括：感染后热、神经功能性低热、原发性低热。
2.发热的发病机制
(1)致热源性发热包括外源性和内源性两大类。
(2)非致热源性发热
3.发热的分度：分低热(37.3~38℃)、中等度热(38.1~39℃)、高热(39.1~41℃)、超高热(>41℃)。
4.发热的临床分期
①前驱期;②体温上升期;③高热期;④体温下降期。
5.发热的热型及临床意义
①稽留热：体温持续在39~40℃以上达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃。见于肺炎球菌肺炎和伤寒等;
②弛张热：因常见于败血症，故又称败血症热型，体温常在39℃以上，而波动幅度大，24小时内波动范围达2℃以上，但最低体温仍高于正常水平。除见于败血症外，还可见于风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等;
③间歇热：体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常，经过1天至数天后，又骤然升高，如此高热期与无热期反复交替发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等;
④波状热：体温逐渐升高达39℃或以上，持续数天后逐渐下降至正常水平，数天后又逐渐上升，如此反复交替发作多次。常见于布氏杆菌病;
⑤回归热：体温骤升达39℃以上，持续数天后又骤降至正常水平，数天后又骤然升高，持续数天后又骤降，如此反复发作。可见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等;
⑥不规则热：发热无一定规律。见于结核病、风湿热、支气管炎等。
【胸痛】
根据胸痛的性质可分为以下几类：
1.胸膜性胸痛特点：胸痛和呼吸有关，呈锐痛，深吸气时加重，呼气或屏气时变为钝痛或消失。
急骤发生的胸痛：气胸、肺栓塞。
较快出现的疼痛伴咳嗽、发热——肺炎、脓胸。
缓慢起病的胸痛伴疲乏、体重下降者——结核和肿瘤。
2.纵隔性胸痛：纵隔性胸痛由内脏神经支配，疼痛常常位于胸骨后或心前区，也可以放射到颈部、上臂甚至背部。
心绞痛——压榨样或绞窄样疼痛，休息或含服硝酸甘油可缓解。
急性心肌梗死、大块肺栓塞——更为严重而持久的缺血性胸痛。
急性心包炎——胸痛可因呼吸、吞咽或弯腰而加重。
主动脉夹层——突然出现的剧烈的撕裂样胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。
食管疾病引起的"烧灼样"疼痛往往与进食有关。
3.胸壁痛：胸壁疼痛和胸膜性胸痛的区别在于深呼吸对于胸壁疼痛基本没有影响或影响很少，咳嗽和躯体运动可以明显加重胸壁疼痛，而且疼痛在两次咳嗽的间期持续存在。疼痛较局限，定位准确，按压疼痛部位往往可使疼痛加重，并且性质与患者的感觉相同。
带状疱疹——呈“烧灼样”，沿肋间神经走行区域分布，不超过前正中线。
肋间神经炎——刀割样疼痛，病变区域可有痛觉过敏或麻木。
肋软骨炎——第2~4肋软骨，局部可有包块，压痛阳性。
4.根性痛：神经后根受压或炎症刺激，为剧痛或钝痛，常与咳嗽，或某些体位、活动有关。常见于椎间盘突出、胸椎压缩骨折、肿瘤等。
5.其他的痛：多于休息或情绪激动时出现，部位多变。往往和劳力无关。
【咳嗽、咳痰】引起咳嗽的三种常见刺激类型包括：物理性、炎症性和心因性。
1.呼吸系统疾病——咳嗽是呼吸系统疾病患者就诊时最常见的主诉。
(1)干咳：干咳常常是急性上、下呼吸道感染最开始的表现。临床上长期持续干咳的常见原因常常为非感染性呼吸道疾病：如咳嗽变异型哮喘、支气管内肿物或肺淤血等疾病。
(2)咳痰：脓性痰是气管支气管树和肺部感染的可靠标志。急性感染伴咳痰时，痰液的性状常常对诊断有提示作用。如铁锈色痰常是肺炎球菌肺炎的常见表现，但是在抗生素广泛使用后已很少见。
砖红色胶冻样痰多见于肺炎克雷白杆菌肺炎。
带有臭味的脓性痰常常见于厌氧菌感染，如肺脓肿。
慢性咳嗽、咳痰最常见的原因是慢性支气管炎。
持续咳脓血痰见于支气管扩张继发感染及其他肺化脓性病变。
支气管扩张、肺脓肿的痰液往往较多，留置后可出现分层，上层为泡沫，中层为半透明的黏液，下层为坏死性物质。
大量白色泡沫样痰是细支气管肺泡癌一种少见但具有特征性的临床表现。
如果痰液转为脓性或颜色发生改变，则提示继发了细菌感染心血管。
2.心血管系统疾病
咳嗽是急慢性左心衰竭的临床表现之一。
大量粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭。
慢性充血性心力衰竭患者常常于夜间咳嗽加重。
【呼吸困难的发生机制和临床表现】
1.肺源性呼吸困难
(1)吸气性呼吸困难：常有刺激性干咳或吸气性喉鸣，查体可见吸气相延长和“三凹征”。
上呼吸道疾病：如急性喉炎、喉头水肿、喉头痉挛等。
气管疾病：如气管异物、肿瘤、气管外压性狭窄等。
(2)呼气性呼吸困难：小气道狭窄和肺泡弹性回缩力下降是呼吸困难发生的主要机制，体检可见呼气相延长和哮鸣音：COPD：是呼吸困难的常见原因;支气管哮喘：表现为发作性呼吸困难。
(3)混合性呼吸困难：主要发生机制为气体交换面积减少、弥散功能下降等换气功能障碍。体检常常有呼吸浅快、呼吸音异常和病理性呼吸音：
肺实质病变：如重症肺炎、肺结核、肺不张、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等。
肺血管病变：肺栓塞、特发性肺动脉高压等。
肺间质病变：如特发性间质性肺炎、各种原因所致的以纤维化为主的尘肺、结缔组织病所致的肺部病变等。
胸膜病变：气胸、大量胸腔积液等。
2.心源性呼吸困难：最常见的原因为慢性充血性心力衰竭。
3.中毒性呼吸困难：CO中毒，口唇呈樱桃红为其重要特征;亚硝酸盐中毒，又称肠源性发绀，其主要机制为血中高铁血红蛋白含量增加，使得红细胞的携氧能力下降;有机磷中毒可引起肺水肿，发生呼吸困难。
4.神经精神性呼吸困难：神经性呼吸困难多为呼吸深慢(抽泣样呼吸)，多见于重症颅脑疾患。精神性呼吸困难多为呼吸浅快，伴有叹息样呼吸，多见于癔症，可因过度通气发生呼吸性碱中毒。
5.血源性呼吸困难：多见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。
【水肿】
1.水肿的发生机制：
由于组织液生成的有效滤过压=(毛细血管血压+组织液胶体渗透压)——(血浆胶体渗透压+组织液静水压)，因此以上四大因素都可影响组织液的生成。当组织液的生成大于回吸收时，可产生水肿。
产生水肿的几种主要因素是：钠水潴留(如继发性醛固酮增多症)、毛细血管滤过压升高(如右心衰)、毛细血管通透性增高(如急性肾炎)、血浆胶体渗透压降低(如血清清蛋白减少)、淋巴回流受阻(如丝虫病)。
2.水肿分类：
(1)全身性水肿：①心源性水肿;②肾源性水肿;③肝源性水肿;④营养不良性水肿;⑤结缔组织病性水肿;⑥变态反应性水肿;⑦内分泌性水肿;⑧特发性水肿;⑨其他：贫血性水肿、妊娠中毒性水肿;⑩药物性水肿。
(2)局限性水肿
①静脉阻塞性水肿;②淋巴梗阻性水肿;③炎症性水肿;④变态反应性水肿
3.心源性水肿和肾源性水肿的鉴别
(1)基本病因
心源性水肿——右心衰竭、缩窄性心包炎。
肾源性水肿——各型肾炎和肾病。
(2)主要机制
心源性水肿——有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起的钠水潴留。
肾源性水肿——多种因素引起肾排钠排水减少，导致钠水潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高。
(3)水肿开始部位
心源性水肿——从足部开始，下垂部位明显。
肾源性水肿——从眼睑或足部开始。
(4)水肿特点
心源性水肿——行走活动后明显，休息后减轻或消失，经常卧床者腰骶部明显，颜面一般无水肿。
肾源性水肿——晨起时以眼睑、颜面水肿为主。
(5)发展快慢
心源性水肿——发展较缓慢。
肾源性水肿——发展常迅速。
(6)可凹性
心源性水肿——是。
肾源性水肿——是。
(7)伴随病征
心源性水肿——伴心功能不全病征如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、颈静脉怒张。
肾源性水肿——伴肾脏病征如高血压、蛋白。
【急性腹痛】
1.急性腹痛的常见病因
(1)腹部的病因：
①腹腔器官急性炎症：如急性胃肠炎、急性胰腺炎等。腹痛特点是持续性，结合伴随相关的症状及诱因决定诊断及治疗。
②腹部空腔器官阻塞或扩张：如肠梗阻、胆石病等。腹痛特点是阵发性、绞痛同时有多而复杂的全身病理改变。
③腹膜炎症：继发性腹膜炎、自发性腹膜炎。均为持续性腹痛，有腹膜刺激征。
④腹腔器官扭转：如肠扭转、卵巢扭转等，多具有突发持续性伴阵发性绞痛的特点。
⑤腹壁疾病：如腹壁皮肤带状疱疹、腹壁挫伤及脓肿。
⑥腹腔内血管病变：如夹层腹主动脉瘤、缺血性肠病和门静脉血栓形成。
(2)全身性病因：
①胸腔疾病，如心绞痛、急性心肌梗死、肺梗死、胸膜炎、胸椎结核。
②全身性疾病，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型过敏性紫癜等。
2.慢性腹痛的常见病因
(1)消化性溃疡：最常见，有特殊周期性和节律性腹痛及其临床表现。
(2)消化系运动障碍：如胆道运动功能障碍、功能性消化不良等。
(3)腹腔器官的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、结核性腹膜炎等。
(4)腹腔肿瘤的压迫及浸润：以恶性肿瘤居多。
(5)腹腔脏器包膜的牵张：如肝淤血、肝脓肿、肝癌等。
(6)腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠淤滞等。
(7)中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。
3.常见伴随症状及其意义
(1)伴发热、寒战提示有炎症存在，也可见于腹腔外疾病。
(2)伴休克同时有贫血者可能是腹腔实质器官破裂;有早期休克而无贫血者见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性出血坏死性胰腺炎。
(3)伴黄疸，最有可能与肝胆胰疾病有关。
(4)伴反酸、呕吐、腹泻，提示食管胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻。
(5)伴反酸、嗳气提示消化性溃疡或胃炎。
(6)伴腹泻提示消化吸收障碍或感染。
(7)伴血尿，可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)。
(8)腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可能有腹痛与休克。
(9)特殊病史：出现腹痛伴贫血和黄疸多提示急性溶血性贫血。
