高频考题
(1~3为共用题干)
男，48岁，呕血5小时。查体：P120次/min，BP95/60mmHg，营养状况差，巩膜明显黄染。腹壁可见静脉曲张，肝未触及，脾肋下6cm，移动性浊音阳性。
1、该患者最主要的呕血原因是
A、胃癌B、消化性溃疡
C、胆道出血
D、食管胃底静脉曲张破裂
E、急性糜烂出血性胃炎
【答案】D
【解析】该患者的最主要呕血原因是由肝硬化引起的食管胃底静脉曲张破裂。
肝硬化导致门静脉高压，使食管和胃底部的血管扩张形成曲张，当这些血管壁变薄、脆弱时，在受到压力或撕裂后易发生破裂出血。
患者表现出的黄疸、腹壁静脉曲张、脾大以及移动性浊音阳性等体征，都是肝硬化失代偿期的表现。
因此，正确的选择是D:食管胃底静脉曲张破裂。
2、当前最有意义的检查是
A、腹部B超B、上消化道X线钡剂造影
C、胃镜
D、腹部CT
E、腹部X线平片
【答案】C
【解析】患者表现为急性上消化道出血，伴有门脉高压征象（如腹壁静脉曲张、脾大、移动性浊音阳性）及肝功能异常（巩膜黄染），提示可能存在食管胃底静脉曲张破裂出血。
胃镜是明确出血病因、部位及活动性出血状态的首选检查，可在出血后24～48小时内进行急诊内镜评估，并实施内镜下止血治疗，显著改善预后。
3、首先应输注的液体是
A、人血白蛋白B、复方氨基酸溶液
C、全血
D、平衡盐溶液
E、5%葡萄糖溶液
【答案】D
【解析】患者表现为急性呕血、低血压（BP 95/60 mmHg）、心动过速（P 120次/min）及失血性休克体征，提示存在活动性上消化道出血，需立即液体复苏。
首选平衡盐溶液以快速扩充有效循环血量，维持组织灌注，防止休克进展。
在未完成交叉配血前，应先使用晶体液进行初始容量复苏，故选择D。
(4~5为共用题干)
某患者，男，20岁。奔跑后出现呼吸困难，喘憋伴哮鸣音。查体：双肺满布哮鸣音。
4、为明确诊断应做何种检查
A、心电图B、运动激发试验或舒张试验
C、皮肤过敏源试验
D、B超
E、胸部X片
【答案】B
【解析】运动激发试验或舒张试验。
这类测试有助于评估哮喘患者的气道反应性和可逆性，对于确定患者是否患有运动性哮喘至关重要。
通过这些试验，医生可以了解患者在特定刺激（如运动）下呼吸道的变化情况，从而判断是否存在气道阻塞，以及使用支气管扩张剂后气道是否得到改善。
这对于哮喘的诊断、分型以及指导个体化治疗方案具有重要意义。
5、诊断考虑为
A、急性支气管炎B、上呼吸道感染
C、运动性哮喘
D、心源性哮喘
E、变态反应性肺浸润
【答案】C
【解析】青年患者于奔跑后出现发作性呼吸困难、喘憋伴哮鸣音，查体示双肺满布哮鸣音，符合支气管哮喘的典型表现。
此类在运动诱发下出现的症状，称为运动性哮喘，多见于青少年，与气道高反应性相关，支持本病诊断。
(6~7为共用题干)
患者，女性，52岁，主诉：腹部膨隆，食欲减退，乏力。体检发现腹水，脾脏轻度肿大。实验室检查显示：血小板计数40×109/L，白细胞计数3.0×109/L，红细胞计数3.5×1012/L。
6、根据以上病史和检查结果，患者最可能的诊断是什么
A、结核性腹膜炎B、腹腔内肿瘤
C、肾病综合征
D、肝硬化
E、缩窄性心包炎
【答案】D
【解析】根据提供的病史和检查结果，患者表现出腹部膨隆、食欲减退、乏力等症状，并伴有腹水、脾脏轻度肿大。
结合肝硬化的临床特点，特别是肝功能减退和门静脉高压的表现，以及实验室检查中的血小板计数降低、白细胞计数减少等指标，可以判断患者最可能的诊断为肝硬化。
肝硬化是由于长期慢性肝损伤导致肝脏纤维化和结构破坏，引起的一系列临床表现和并发症。
7、患者的血小板计数降低，最可能是由于哪种病理情况
A、骨髓造血功能抑制B、脾功能亢进
C、大量出血导致血小板消耗增多
D、免疫性血小板减少症
E、感染性疾病引起的血小板减少
【答案】B
【解析】患者血小板计数降低的主要原因是脾功能亢进。
在肝硬化过程中，随着脾脏增大，其功能增强，导致血小板在通过脾脏时被破坏增多，从而引起血小板计数下降。
同时，肝功能受损还可能导致其他血液指标的变化，如红细胞和白细胞计数的降低。
因此，结合题目中提供的实验室检查结果（血小板计数40×10^9/L，白细胞计数3.0×10^9/L，红细胞计数3.5×10^12/L），最可能的原因是脾功能亢进。
(8~9为共用备选答案)
A、肺炎链球菌B、难辨梭状芽孢杆菌
C、龟分枝杆菌
D、铜绿假单胞菌
E、厌氧球菌
8、革兰染色阳性的双球菌是
【答案】A【解析】革兰染色阳性、带荚膜的双球菌为肺炎链球菌典型形态特征，痰涂片镜检发现此类病原体可初步诊断为肺炎链球菌感染。
9、革兰染色阳性的细菌是
【答案】A【解析】肺炎链球菌为革兰染色阳性的细菌。
(10~14为共用题干)
男性，46岁。中上腹部疼痛8小时，伴发热，体温39.0℃，恶心呕吐。查体发现上腹部压痛，肌紧张，无移动性浊音，X线未见膈下游离气体。
10、为明确诊断，需行检查的项目为
A、血清淀粉酶B、血清脂肪酶
C、尿淀粉酶
D、CRP
E、血钙
【答案】A
【解析】急性胰腺炎：急性腹痛是绝大多数病人的首发症状，常较剧烈，多位于中左上腹甚至全腹，部分病人腹痛向背部放射。病人病初可伴有恶心、呕吐，轻度发热。常见体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌。AP时，血清淀粉酶于起病后2～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。该患者有中上腹部疼痛8小时，伴发热，恶心呕吐，查体：上腹部压痛，肌紧张，考虑急性胰腺炎可能，为明确诊断，需行检查的项目为血清淀粉酶。
11、应采取的基本治疗措施是
A、手术治疗B、禁食和胃肠减压
C、EST
D、中医中药治疗
E、腹腔灌洗
【答案】B
【解析】该患者表现为中上腹痛、发热、恶心呕吐，伴上腹部压痛及肌紧张，影像学排除消化道穿孔，结合临床考虑急性胰腺炎。
起病初期应实施禁食以减少食物刺激引起的胰液分泌，减轻胰腺负担；
同时给予胃肠减压，缓解腹胀，降低胰酶激活风险，属于基础支持治疗措施。
12、若患者在治疗期间出现高热、腹痛、上腹包块。首先考虑
A、麻痹性肠梗阻B、结肠癌
C、胰腺癌
D、胰腺假性囊肿
E、胰腺脓肿形成
【答案】E
【解析】解析：患者在治疗急性胰腺炎期间出现的症状包括高热、腹痛以及上腹部的包块，这些症状提示可能出现了并发症。
在急性胰腺炎的并发症中，胰腺脓肿是一个可能性较高的诊断。
胰腺脓肿是在急性胰腺炎基础上，由于胰腺组织坏死感染未能及时控制，导致脓液聚集形成的局部化脓性病变。
因此，结合患者的临床表现和急性胰腺炎的背景，最符合的选项是E:胰腺脓肿形成。
这一并发症需要及时诊断和处理，以避免病情恶化和潜在的生命威胁。
13、若患者胰腺脓肿形成，可采取的治疗措施包括
A、应用对胰腺有较好渗透性的抗生素B、积极营养支持
C、手术引流
D、经皮穿刺引流
E、以上均可
【答案】E
【解析】胰腺脓肿形成后，需采取综合治疗措施。
首先应用对胰腺有较好渗透性的抗生素控制感染，并给予积极营养支持以维持内环境稳定。
若脓肿经药物治疗无效，则应选择经皮穿刺引流或手术引流清除坏死组织并充分引流，防止感染扩散。
上述措施根据病情可单独或联合应用。
14、最可能的诊断是
A、胃溃疡穿孔B、急性心肌梗死
C、急性胰腺炎
D、肠梗阻
E、胆囊炎
【答案】C
【解析】急性胰腺炎常以突发中上腹剧痛为主要表现，可向背部放射，伴恶心、呕吐及发热。
查体见上腹部压痛、肌紧张，提示腹膜刺激征。
X线无膈下游离气体可排除消化道穿孔。
结合临床表现与体征，最可能诊断为急性胰腺炎。
(15~16为共用题干)
男性，50岁。住院期间出现胸闷痛，含服硝酸甘油1小时未缓解，查体：血压135/70mmHg，脉搏96次/分，甲状腺不大，双肺无啰音，心音有力，律齐。心电图示窦性心律，Ⅲ导联Q波，无ST段改变，心率92次/分，偶发房性早搏。
15、下列治疗最适宜的是
A、普罗帕酮70mg静推B、美托洛尔25mg口服
C、救心丸5粒含服
D、低分子肝素皮下注射
E、硝酸甘油静滴
【答案】E
【解析】对于该老年患者，诊断为心绞痛。
在胸闷痛持续1小时且含服硝酸甘油无法缓解的情况下，应采取的适宜治疗是通过静脉途径给予硝酸甘油进行静滴。
这有助于扩张静脉，降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量，从而缓解心绞痛症状。
在症状缓解后，可逐渐改为口服硝酸甘油制剂。
因此，正确选项是E:硝酸甘油静滴。
16、下列检查对明确患者是否为冠心病最有帮助的是
A、ECGB、动态心电图
C、心电向量图
D、选择性冠状动脉造影
E、PDE
【答案】D
【解析】选择性冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，可直接显示冠状动脉管腔狭窄的部位、范围及程度，明确是否存在动脉粥样硬化性病变，对指导血运重建治疗具有决定性价值。
其他无创检查如ECG、动态心电图等仅能间接提示心肌缺血，而冠状动脉造影具备确诊意义。
(17~19为共用题干)
男性，49岁，间断腹痛、腹泻20余年，加重3个月，大便4～5次/天。纳差，体重下降。化验便潜血（±～+），有脓细胞、红细胞。血Hb104g/L。
17、以下项目提示可能为器质性疾病，但不包括
A、病史长达20年B、便内有脓细胞
C、体重下降
D、大便潜血（+）
E、轻度贫血
【答案】A
【解析】选项A，“病史长达20年”并非提示可能为器质性疾病的唯一因素。
其他选项如便内有脓细胞、体重下降、大便潜血（+）以及轻度贫血，都更直接地指向了潜在的器质性疾病。
而病史时间长可能是由功能性或器质性疾病引起，需要结合其他症状和检查结果来判断。
因此，正确答案是A。
18、确诊最佳手段是
A、血液生化B、粪便找瘤细胞
C、结肠镜
D、腹部CT
E、腹部超声
【答案】C
【解析】患者慢性腹痛、腹泻伴黏液脓血便，病程迁延，呈发作与缓解交替，符合慢性结肠炎症表现。
结肠镜是明确诊断的关键手段，可直观评估黏膜病变的连续性与弥漫性分布特征，观察血管纹理紊乱、糜烂、溃疡及炎性息肉等典型改变，并通过活检获取组织学证据，实现UC的精确诊断与鉴别诊断。
19、此病人最可能的诊断是
A、结肠癌B、溃疡性结肠炎
C、细菌性痢疾
D、肠易激综合征
E、肠道菌群失调
【答案】B
【解析】此病例最可能的诊断是溃疡性结肠炎。
患者表现为间断性腹痛、腹泻超过20年，并在近期加重，大便次数增加至4-5次/天，伴有便血和体重下降。
实验室检查发现便潜血呈阳性，含有脓细胞和红细胞，血红蛋白水平降低提示贫血。
这些临床症状和检查结果与溃疡性结肠炎的表现高度一致。
溃疡性结肠炎是一种慢性炎症性肠病，其特征为结肠黏膜的弥漫性炎症，可导致腹泻、腹痛、便血等症状。
诊断主要基于临床表现、实验室检查（如便潜血、血常规）、结肠镜检查以及排除其他可能引起类似症状的疾病。
结肠镜下可见黏膜血管纹理模糊、充血、水肿、糜烂和浅溃疡等特征性改变。
综上所述，根据患者的临床症状、实验室检查结果以及对其他疾病的排除，溃疡性结肠炎是最合理的诊断。
(20~22为共用题干)
男性，50岁，发现心脏杂音20年，近半年来劳力性心悸，气短收入院。查体：血压110/70mmHg，心界扩大，心率132次/min，律不齐，S1强弱不等，脉短绌，心尖3级全收缩期杂音，向腋下传导，有轻度舒张期隆隆样杂音，肺底湿啰音。
20、此病人最确切的诊断是
A、二尖瓣脱垂、反流B、二尖瓣狭窄、关闭不全
C、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄
D、肥厚型梗阻性心脏病
E、室间隔缺损
【答案】B
【解析】该患者有长期心脏杂音病史，近期出现劳力性心悸、气短，查体示心界扩大、快速心律不齐、S1强弱不等、脉短绌，提示存在房颤。
听诊发现心尖区3级全收缩期杂音向腋下传导，符合二尖瓣关闭不全的典型表现；
同时存在轻度舒张期隆隆样杂音，为二尖瓣狭窄的特征性体征，尤其在左侧卧位时更明显。
肺底湿啰音提示肺淤血，支持左心功能不全。
综合病史与体征，最确切诊断为二尖瓣狭窄合并关闭不全。
21、此病人首要治疗是
A、洋地黄B、β受体阻滞剂
C、奎尼丁
D、维拉帕米
E、硝酸甘油
【答案】A
【解析】患者表现为快速心房颤动，心室率达132次/min，伴脉短绌、S1强弱不等、律不齐，提示房颤伴快速心室反应。
存在二尖瓣关闭不全及舒张期杂音背景，心功能受损。
首要治疗为控制心室率，洋地黄类药物可有效减慢房室传导，尤其适用于伴有心功能不全的房颤患者，故首选静脉应用毛花苷丙（西地兰）。
22、此病人经治疗病情好转后，如果同意手术治疗，最必要的检查是
A、心电图B、动态心电图
C、活动平板
D、超声心动图
E、心脏核素检查
【答案】D
【解析】该患者临床表现提示二尖瓣病变合并房颤及心功能不全。
拟行手术治疗前，需全面评估瓣膜结构与功能，超声心动图是确诊二尖瓣狭窄的金标准，可显示‘城墙样’改变、瓣叶增厚、活动受限、瓣口面积缩小及是否存在钙化或其他瓣膜受累，同时评价心腔大小、心室功能及肺动脉压，为手术方案提供关键依据。
(23~24为共用题干)
患者，男，36岁。患风湿性心脏病二尖瓣关闭不全10年。2天前“感冒”后发热、咽痛伴少许黄痰，遂去医务室静脉注射抗生素治疗，输液1小时后突然出现呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。
23、诊断为
A、风湿性心脏病合并肺部感染B、风湿性心脏病合并感染性心内膜炎
C、风湿性心脏病合并上呼吸道感染
D、风湿性心脏病合并上呼吸道感染、急性肺水肿
E、风湿性心脏病合并上呼吸道感染、输液反应
【答案】D
【解析】本题考查急性心力衰竭相关知识。
患者因感冒输液诱发急性肺水肿，结合临床表现及病因分析，正确答案为D：风湿性心脏病合并上呼吸道感染、急性肺水肿。
关键点：
- 患者有风湿性心脏病基础。
- 感染（感冒）后输液引起呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，提示急性肺水肿。
- 急性肺水肿是左心衰竭严重形式，常见于急性心力衰竭情况。
- 急性心力衰竭包括多种原因导致的心排血量骤降、肺循环压力升高、组织灌注不足等。
- 症状包括突发严重呼吸困难、咳粉红色泡沫状痰、两肺湿性啰音、心尖部奔马律等。
综上，患者情况符合风湿性心脏病基础上急性上呼吸道感染后快速输液诱发的急性肺水肿，故选择D。
24、病情突然加重的诱因是
A、输液过快B、抗生素过敏
C、风湿活动
D、上呼吸道感染
E、细菌性心内膜炎
【答案】A
【解析】该患者为风湿性心脏病合并二尖瓣关闭不全，输液1小时后突发呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，提示急性肺水肿。
结合病史，输液过快导致血容量急剧增加，加重心脏前负荷，诱发心力衰竭。
故诱因为血容量快速增加所致，选A。
(25~27为共用题干)
男性，20岁。高热2周应用抗生素治疗无效。胸骨压痛明显，肝脾肋下未触及。入院后皮肤多处片状瘀斑、血尿，肌内注射局部渗血不止，血压110/70mmHg。WBC2.8×109/L，HGB51g/L，PLT9×109/L。骨髓检查：有核细胞增生极度活跃，胞质颗粒粗大的早幼粒细胞占80%。
25、本例的诊断是
A、急性早幼粒细胞白血病B、急性单核细胞白血病
C、急性粒细胞白血病
D、急性红白血病
E、急性淋巴细胞白血病
【答案】A
【解析】本例诊断为急性早幼粒细胞白血病（M3型）。
关键点如下：
- 白细胞分类以颗粒增多的早幼粒细胞为主，比例达到80%，符合M3型特征。
- 血常规显示白细胞计数降低（2.8×10^9/L），血红蛋白水平低（51g/L），血小板计数也显著减少（9×10^9/L），提示严重的全血细胞减少。
- 临床表现为高热，抗生素治疗无效，提示可能的继发感染。
- 胸骨压痛和皮肤多处片状瘀斑、血尿等出血表现，与白血病相关出血倾向一致。
- 考虑到上述临床症状和实验室检查结果，结合骨髓检查特点，确诊为急性早幼粒细胞白血病。
26、患者出血的首要原因是
A、血小板减少B、异常早幼粒细胞浸润血管壁
C、血小板减少伴功能异常
D、DIC
E、凝血因子缺乏
【答案】D
【解析】患者出血的首要原因是DIC（弥散性血管内凝血）。
急性白血病特别是急性早幼粒细胞白血病（APL）时，由于大量白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少、凝血异常以及感染等原因，容易导致DIC的发生，从而引起全身广泛性出血。
在本案例中，患者出现皮肤瘀斑、血尿、肌内注射局部渗血不止等症状，结合其白细胞、血红蛋白和血小板计数的异常，符合DIC的表现，因此出血的首要原因应判断为DIC。
27、患者获得CR后应采取的化疗方案是
A、大剂量阿糖胞苷强化治疗B、单用全反式维A酸化疗
C、DA方案
D、化疗+放疗
E、化疗与全反式维A酸交替治疗
【答案】E
【解析】AML的缓解后治疗：APL在获得分子学缓解后可采用化疗、ATRA以及砷剂等药物交替维持治疗近2年，期间应定期监测并维持PML-RARA融合基因阴性。患者高热抗生素治疗无效。胸骨压痛明显，皮肤多处片状瘀斑、血尿，肌内注射局部渗血不止，WBC2.8×109/L，HGB51g/L，PLT9×109/L。骨髓检查：有核细胞增生极度活跃，胞质颗粒粗大的早幼粒细胞占80%。考虑急性早幼粒性白血病可能性大，本题选E。
(28~31为共用题干)
患者，男，57岁。2小时前在铲雪时出现胸骨后闷压痛，向下颌及左肩部放射，无头晕、恶心、呕吐、心悸。高血压病10年，吸烟20年，每日20支，高脂血症1年，其弟因心肌梗死在40岁时行经皮冠状动脉介入治疗。体检：血压110/70mmHg，面色苍白、出汗，心率108次/分，可闻及S4，四肢脉搏对称有力，下肢无水肿，四肢凉。
28、最可能的诊断是
A、心源性休克B、主动脉夹层瘤
C、心力衰竭
D、变异型心绞痛
E、急性心肌梗死
【答案】E
【解析】根据场景描述和提供的信息，患者的症状包括突然发作的胸骨后闷压痛，向下颌及左肩部放射，伴有面色苍白、出汗、心率加快（108次/分），以及四肢的脉搏对称有力，无心源性休克、主动脉夹层瘤、心力衰竭或变异型心绞痛的典型特征。
结合患者的年龄（57岁）、高血压病史、吸烟习惯（每日20支）和高脂血症病史，这些均为冠状动脉疾病的风险因素。
此外，患者还有家族史中的心肌梗死病史，增加了急性心肌梗死的可能性。
综合这些因素，最可能的诊断是急性心肌梗死。
这符合患者的症状特点和风险因素，尤其是心肌梗死的常见症状（如胸痛、心率增快等）。
因此，本题答案选E:急性心肌梗死。
29、入院后能协助确诊最快速的方法是
A、肌钙蛋白B、心肌酶谱
C、超声心动图
D、心肌核素显像
E、心电图
【答案】E
【解析】最快速的方法是心电图，肌钙蛋白是目前临床上诊断急性心梗最常用特异性最高的血清学指标。心肌酶谱特异性次之。虽特异性高，但检测相对耗时，非最快速方法。
因此，应选择心电图。
30、诊断明确后，最佳治疗方法是
A、冠状动脉内溶栓B、静脉溶栓
C、皮下注射吗啡
D、冠状动脉介入治疗
E、静脉滴注硝酸甘油
【答案】D
【解析】对于该患者，诊断明确后最佳的治疗方法是冠状动脉介入治疗（PCI）。
原因如下：
1. 患者病史：患者有高血压病史、吸烟史（每日20支）、高脂血症史，这些都是心血管疾病的风险因素。
2. 症状：患者出现胸骨后闷压痛，向下颌及左肩部放射，提示可能存在急性心肌梗死。
3. 体征：面色苍白、出汗、心率快、可闻及S4、四肢脉搏对称有力、下肢无水肿，均与心肌梗死的临床表现相符。
4. 家族史：其弟弟因心肌梗死在40岁时行经皮冠状动脉介入治疗，提示存在遗传风险因素。
基于上述情况，急性心肌梗死的治疗原则是尽快进行心肌再灌注，以挽救濒临坏死的心肌。
直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）能够在短时间内开通闭塞的冠状动脉，是最有效的再灌注方法之一，尤其适用于发病时间较短、症状明显的患者。
因此，对于该患者而言，冠状动脉介入治疗是最佳选择。
31、入院后第3天，突然在心尖区出现4/6级收缩粗糙的吹风样杂音，向左腋下及后背放射，患者呼吸困难明显，双肺底多数小水泡音，心率100次/分。最可能的病情变化为
A、室间隔穿孔B、急性肺栓塞
C、左心室乳头肌功能失调
D、心脏压塞
E、房间隔破裂
【答案】C
【解析】患者在急性心肌梗死后第3天出现心尖区4/6级收缩期吹风样杂音，并向腋下及后背放射，伴急性左心衰竭表现（呼吸困难、双肺底湿啰音），提示二尖瓣关闭不全。
结合病程与体征，最可能为梗死相关区乳头肌缺血所致乳头肌功能失调。
此为急性ST段抬高型心肌梗死常见并发症，多因乳头肌缺血坏死导致腱索张力异常，引发一过性二尖瓣脱垂。
(32~34为共用题干)
女，26岁，月经增多8个月，2周来牙龈出血，下肢皮肤散在出血点及瘀斑，血红蛋白78g/L，白细胞5.0×109/L，血小板计数48×109/L。临床诊断为特发性血小板减少性紫癜。
32、该患者用糖皮质激素治疗，哪项说法正确
A、为ITP的首选治疗B、为脾切除术做准备
C、通常与达那唑配合使用
D、主要用于近期分娩者
E、血小板升至正常后即可停药
【答案】A
【解析】糖皮质激素是原发免疫性血小板减少症（ITP）的一线治疗方案，为首选治疗。
其通过抑制免疫反应、减少血小板破坏及提升血小板生成，使近期有效率可达约80%。
该患者表现为慢性病程伴血小板显著降低，符合ITP诊断，故应首选糖皮质激素治疗。
常用方案如泼尼松1.0mg/（kg·d），血小板回升后逐步减量；
或采用大剂量地塞米松短程冲击。
若治疗4周无效，应及时停药并评估二线治疗。
33、该患者激素治疗半年后，效果不佳，首先应考虑
A、加大糖皮质激素剂量继续使用B、改用达那唑
C、抗纤溶治疗
D、血浆置换
E、脾切除
【答案】E
【解析】该患者诊断为原发免疫性血小板减少症（ITP），经糖皮质激素治疗半年无效，属于一线治疗失败。
根据指南，对于病程迁延超过6个月、常规糖皮质激素疗效不佳或需大剂量维持者，应考虑二线治疗。
其中，脾切除是经典且有效的选择，近期有效率约70%，可显著减少对激素的依赖。
因此，首选应为脾切除。
34、若该患者治疗中出现严重出血，首选治疗
A、西咪替丁B、云南白药
C、血小板输注
D、皮质激素
E、长春新碱
【答案】C
【解析】该患者诊断为原发免疫性血小板减少症（ITP），治疗中出现严重出血，属急症处理指征。
首选血小板输注以迅速提升血小板计数，控制活动性出血，尤其适用于PLT＜10×109/L或有重要部位出血者。
可重复输注以维持疗效。
(35~38为共用题干)
男性，46岁。乙肝病史15年，近2年出现乏力、腹胀、尿量减少，偶有牙出血和鼻出血。1天前，劳累后突然恶心，呕新鲜血含血块，共约1000ml。查体：BP 85/45 mmHg，P 110次/分，神志淡漠。
35、最可能的诊断为
A、乙肝合并出血B、肝炎后肝硬化并发上消化道出血
C、肝炎后肝硬化并发下消化道出血
D、肝炎后肝硬化并发消化性溃疡
E、肝炎后肝硬化并发急性胃黏膜病变
【答案】B
【解析】患者乙肝病史多年，现出现乏力、腹胀、尿量减少等症状，提示肝功能减退至失代偿期。
近期出现牙龈出血和鼻出血，且1天前呕出大量新鲜带血块血液，总量约1000ml，结合患者乙肝背景和消化道出血症状，最可能的诊断是“肝炎后肝硬化并发上消化道出血”。
出血源主要考虑为食管胃底静脉曲张破裂（EGVB），这是肝硬化门静脉高压的常见并发症，由于门静脉压力升高导致胃肠道静脉扩张、曲张，当压力超过静脉壁承受能力时容易破裂出血。
因此，正确选项为B:肝炎后肝硬化并发上消化道出血。
36、为明确诊断应采取下列检查中的
A、胃镜B、钡餐透视
C、血管造影
D、上腹部超声
E、上腹部增强CT
【答案】A
【解析】患者为乙肝病史15年的中年男性，近2年出现乏力、腹胀等症状，1天前因劳累后出现大量呕血。
结合临床表现和病史，应立即采取胃镜检查以明确诊断和评估出血原因。
理由如下：
1. 症状与病史：患者的症状提示可能存在消化道出血，尤其是呕血，这需要迅速确定出血位置和原因。
2. 诊断价值：胃镜检查是诊断上消化道出血（UGIB）的首选方法，它能够直接观察到病变部位，同时可以进行组织活检和必要的止血治疗。
3. 紧急性：出血后24-48小时是进行内镜检查的理想时间窗口，以确保能够发现活动性出血或近期出血的迹象，有助于准确诊断和及时治疗。
4. 辅助治疗：在进行胃镜检查前，可能需要先通过补液、止血药物等措施来稳定患者的生命体征，确保安全进行检查。
综上所述，针对该患者的情况，应首先采取胃镜检查以明确出血原因和部位，进而指导后续的治疗策略。
其他选项如钡餐透视、血管造影、上腹部超声和上腹部增强CT虽然对某些消化系统疾病有诊断价值，但在当前情况下，胃镜检查是最直接有效的方法。
37、在积极治疗上述症状的同时应该采取
A、预防高热B、预防感染
C、预防肝性脑病
D、预防出血量进一步增大
E、预防肾脏衰竭
【答案】C
【解析】在积极治疗男性患者出现的消化道出血症状的同时，应重点采取措施预防肝性脑病的发生。
肝性脑病可能由多种诱因引发，其中消化道出血是最常见的原因之一。
因此，在控制出血的同时，需要密切关注患者的意识状态，监测是否有肝性脑病的症状出现，如行为异常、性格改变、计算能力下降等，并及时采取相应的治疗措施，如限制蛋白质摄入、使用乳果糖降低肠道内氨的生成与吸收、给予支链氨基酸减少假性神经递质的生成等。
此外，保持适当的营养支持、避免使用可能加重肝性脑病的药物也是重要的预防措施之一。
38、若患者反复大量出血，应该考虑手术治疗，下列关于手术适应证的说法不正确的是
A、无黄疸B、无腹水
C、APTT时间不超过正常值10秒
D、无并发症
E、急诊手术效果较好
【答案】E
【解析】对于食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB），急诊外科手术因并发症多、死亡率高，目前临床已少用。
手术治疗宜在病情稳定后择期进行。
手术适应证包括：无黄疸、无明显腹水、凝血功能尚可（如APTT不超过正常值10秒）、无严重并发症。
而急诊手术效果较好的说法不正确。
(39~40为共用题干)
患者，男性，62岁，长期吸烟史，主诉慢性咳嗽、咳痰2年，近半年来气短明显加重，活动后喘息、胸闷。体格检查：桶状胸，呼吸浅快，双侧肺呼吸音减弱，有干啰音。肺功能检查：FEV1/FVC=65%。胸部X线提示：肺气肿。
39、根据以上病史和检查结果，患者最可能的诊断是
A、支气管哮喘B、肺结核
C、气胸
D、慢性阻塞性肺病
E、特发性肺纤维化
【答案】D
【解析】患者长期吸烟史，出现慢性咳嗽、咳痰2年，近期气短加重，体检显示桶状胸、肺功能FEV1/FVC比值降低至65%，肺功能检查符合持续气流受限特征，故诊断为慢性阻塞性肺病（COPD）。
40、以下哪项检查最有助于确定该患者的肺气肿类型以及肺大疱数量
A、支气管镜检查B、肺活检
C、动脉血气分析
D、胸部CT扫描
E、支气管舒张试验
【答案】D
【解析】高分辨率胸部CT扫描对评估肺气肿的解剖分型（如小叶中央型或全小叶型）及肺大疱的数量与大小具有较高的敏感性和特异性，是明确结构性改变的首选影像学方法。
(41~43为共用题干)
患者，女，48岁。反复尿急、尿频、尿痛伴腰痛与低热10余年。曾查尿蛋白（++），近1年来出现无力、纳差、清晨恶心，偶有呕吐。近日症状再现，尿蛋白（+），尿沉渣镜检白细胞20～30/HP、红细胞偶见，血尿素氮13.6mmol/L，血肌酐353.6μmol/L，血红蛋白90g/L。
41、患者肾功能不全的临床分期为
A、肾功能不全失代偿期B、肾功能不全尿毒症期
C、肾功能不全代偿期
D、肾功能正常
E、肾功能衰竭终末期
【答案】A
【解析】根据血清肌酐（Cr）水平评估肾功能分期，肾功能不全失代偿期对应血Cr＞178μmol/L，但尚未达肾衰竭期（通常＞445μmol/L）。
本例患者血肌酐为353.6μmol/L，提示肾小球滤过功能显著减退，处于失代偿期。
结合贫血（血红蛋白90g/L）及氮质血症（尿素氮13.6mmol/L），符合慢性肾脏病进展表现，尚无尿毒症期的典型临床综合征。
42、除肾功能不全的诊断外还应有什么诊断
A、慢性肾盂肾炎B、慢性肾盂肾炎急性发作
C、急性肾盂肾炎
D、慢性肾炎合并下尿路感染
E、慢性肾炎合并肾盂肾炎
【答案】B
【解析】该患者有反复尿路刺激症状，且伴有肾功能减退，符合慢性肾盂肾炎的临床特征。
近来症状加重，提示可能出现了急性发作。
因此，正确的诊断是慢性肾盂肾炎急性发作。
43、目前应首先进行的检查项目
A、硝酸盐还原试验B、尿沉渣中抗体包裹细菌
C、清洁中段尿培养
D、静脉肾盂造影
E、密切观察患者的血压
【答案】C
【解析】患者反复尿急、尿频、尿痛伴腰痛、低热，结合尿白细胞增多及慢性肾功能异常，临床高度怀疑慢性尿路感染急性发作。
确诊尿路感染的金标准为细菌培养菌落数≥105 CFU/ml，首选清洁中段尿培养以明确病原菌及其药敏，指导抗感染治疗。
因此，当前应首先进行该项检查。
(44~46为共用题干)
某患者，男，40岁。诊断左肺炎球菌肺炎，治疗上应用青霉素800万U，2次/d静点，3天后体温未明显下降，左胸痛加重。
44、左胸痛加重考虑可能为哪种原因引起
A、肺炎的诊断有误B、肺炎并冠心病
C、出现肺外感染
D、用药不当
E、药品质量差
【答案】C
【解析】左胸痛加重可能是由于肺炎引发的肺外感染导致的。
在使用抗生素治疗肺炎球菌肺炎期间，如果患者的症状没有明显改善，特别是体温持续不降或出现新的症状（如左胸痛加重），这可能提示存在肺外感染，即感染已经扩散至身体其他部位。
因此，正确的答案是C:出现肺外感染。
这种情况下，需要进一步评估和针对性治疗以控制感染。
45、左胸痛加重应当立即做下列哪项工作
A、痰细菌培养+药敏，以确定诊断B、急查心电图，确定是否冠心病
C、换用其他高档广谱抗生素
D、做胸部B超、心脏B超，确定是否有心包积液、胸腔积液
E、加用抗革兰阴性杆菌的药物
【答案】D
【解析】患者使用青霉素治疗肺炎球菌肺炎3天后，左胸痛加重，应考虑以下可能原因并采取相应措施：
1. 胸膜炎：肺炎球菌肺炎时，炎症可能扩散至胸膜，引起胸痛。
通过胸部B超或心脏B超可以检测是否有胸腔积液或心包积液，有助于明确诊断。
2. 并发症排查：除了胸膜炎，还需排除其他并发症，如心包炎、脓胸等，特别是对于老年患者或病情严重的患者，应高度警惕。
因此，正确的应对措施是进行胸部B超和心脏B超检查，以确定是否有心包积液或胸腔积液，而非立即更换抗生素（选项C），调整心电图检查（选项B），痰培养（选项A）主要针对病原学确诊，或增加针对革兰阴性杆菌的抗生素（选项E）。
46、左胸痛加重治疗方面下列哪项有误
A、青霉素可以继续应用B、如能由浆膜腔抽出液体应做细菌培养
C、浆膜腔冲洗
D、加用头孢菌素类药物
E、抗生素疗程5～7天
【答案】E
【解析】针对题目中的场景描述和问题，解析如下：
- 左胸痛加重可能提示肺炎球菌肺炎并发了胸膜炎、胸腔积液或脓胸等情况。
- 治疗方案应包括但不限于：
- 维持青霉素治疗，因其是初始治疗的一部分。
- 采集胸液样本进行细菌培养，以明确病原体，指导后续治疗。
- 考虑浆膜腔冲洗（如胸腔积液较多），有助于清除积液，缓解症状，并为细菌培养提供样本。
- 加用头孢菌素类药物（如初始治疗中未使用），以覆盖可能存在的其他致病菌，特别是如果存在脓胸的风险时。
- 延长抗生素疗程至超过通常的5-7天，以确保充分控制感染并预防脓胸的复发。
- 选项分析：
- A：青霉素的使用在初期治疗中是合理的，无需调整。
- B：采集胸液样本进行细菌培养是必要的步骤，以针对性地选择抗生素。
- C：浆膜腔冲洗（胸腔积液）是处理胸腔积液的有效方法之一。
- D：加用头孢菌素类药物可以作为备选方案，特别是在初始治疗效果不佳或有特定病原体证据时。
- E：抗生素疗程不应仅限于5-7天，而应根据病情和治疗反应调整，必要时延长疗程以确保彻底控制感染，防止脓胸复发。
综上所述，E选项“抗生素疗程5～7天”表述过于笼统，没有考虑到病情可能需要更长的治疗时间，因此可能是错误的选项。
正确处理应根据患者的具体情况灵活调整疗程。
(47~49为共用题干)
女性，62岁。宫颈癌手术后化学治疗中，出现咳嗽，咳黄痰，伴有发热寒战，体温最高38.5℃。血白细胞计数2.8×109/L。X线胸部摄片示右肺上叶大片模糊斑片影，并见不规则透亮区，伴右侧少量胸腔积液。
47、本病例肺部感染的病原体可能性最大的是
A、卡他莫拉菌B、革兰阴性杆菌
C、肺炎支原体
D、肺炎链球菌
E、肺炎衣原体
【答案】B
【解析】本题考查医院内肺炎的病因判断。
根据患者的临床表现（如咳嗽、发热、白细胞计数异常等）和影像学特征（如胸部X线显示的病灶变化），结合其宫颈癌手术后的化学治疗背景，最可能的病原体为革兰阴性杆菌。
这是因为这类细菌在医院内肺炎中较为常见。
因此，正确答案是B:革兰阴性杆菌。
48、本例经验抗菌治疗宜采用
A、亚胺培南B、大剂量青霉素联合庆大霉素
C、大剂量青霉素联合甲硝唑
D、万古霉素
E、第三代头孢菌素联合氨基糖苷类
【答案】E
【解析】患者为宫颈癌术后化疗期间，出现发热、咳黄痰，白细胞降低，胸部影像示右肺上叶实变伴空洞及胸腔积液，符合医院获得性肺炎（HAP）表现，且存在重症感染风险。
根据抗感染治疗原则，重症HAP需覆盖革兰阴性杆菌，尤其抗假单胞菌活性的广谱β-内酰胺类联合氨基糖苷类可作为初始经验性治疗方案。
第三代头孢菌素具备抗革兰阴性菌优势，联合氨基糖苷类可增强协同作用，覆盖可能的多重耐药菌，故首选E。
49、按上题经验性抗菌治疗无效，则下列措施中应首选
A、改用新型“高档”抗生素B、加用抗真菌治疗
C、加用万古霉素
D、确定病原体，根据药物敏感试验调整抗菌药物
E、呼吸道局部应用抗生素
【答案】D
【解析】对于经验性抗菌治疗无效的肺炎患者，应首先进行病原体的确定，包括通过痰培养、肺组织标本培养或病理检查等方法寻找致病微生物。
随后，根据获得的病原体及其对药物的敏感性结果，调整使用敏感性高的抗生素进行针对性治疗。
这一过程不仅包括了药物的选择，也涵盖了给药途径和治疗方案的优化，以确保治疗的有效性和安全性。
因此，正确的做法是在经验性治疗失败后，进行病原学检测并依据药物敏感试验结果来调整抗菌药物，选项D（确定病原体，根据药物敏感试验调整抗菌药物）是最佳选择。
(50~53为共用题干)
患者，女，70岁，高血压病史20年。近2个月出现乏力、食欲缺乏，伴恶心、呕吐。查体血压170/100mmHg，Hb70g/L，血肌酐600μmol/L。
50、有助于鉴别急慢性肾衰竭的是
A、血肌酐和血尿素氮比值B、贫血
C、B超肾大小
D、血肌酐值
E、消化道症状
【答案】C
【解析】鉴别急慢性肾衰竭的关键在于检查肾脏的大小以及功能状态。
具体来说：
1. B超肾大小：通过肾脏超声检查，如果发现肾脏明显缩小，这通常提示为慢性肾衰竭（CRF）的情况。
相反，如果肾脏体积增大，可能指示急性肾损伤（AKI）的存在。
2. 血肌酐和血尿素氮比值：虽然血肌酐值在评估肾功能中很重要，但血肌酐和血尿素氮（BUN）的比值有助于区分急性和慢性肾衰竭。
正常情况下，比值接近20:1。
比值异常可能提示急性肾衰竭。
3. 贫血：贫血是肾衰竭的常见表现，但它本身不能作为急性或慢性肾衰竭的唯一鉴别依据。
4. 消化道症状：这些症状在肾衰竭患者中常见，但不足以作为鉴别急慢性肾衰竭的主要依据。
综上所述，B超肾大小是直接且有效的鉴别方法，结合血肌酐和血尿素氮的比值分析，可以帮助医生更准确地判断是急性还是慢性肾衰竭。
51、该患者在接受透析治疗前采用的较为安全有效的药物是
A、呋塞米B、钙拮抗药
C、卡托普利
D、螺内酯
E、α2受体阻断药
【答案】B
【解析】降压药的作用特点：钙通道阻滞剂还具有以下优势：对老年病人有较好降压疗效；高钠摄入和非甾体类抗炎药物不影响降压疗效；对嗜酒病人也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病病人；ACEI：血肌酐超过3mg/dl的病人使用时需谨慎，应定期监测血肌酐及血钾水平。患者血压170/100mmHg，血肌酐600μmol/L。降压药需选肾脏功能及尿量影响小药物，选钙通道阻滞剂安全性高。本题选B。
52、如果双肾增大，对明确诊断和指导治疗意义最大的检查是
A、肾活检B、肾脏CT
C、24小时尿蛋白定量
D、尿沉渣镜检
E、肾盂造影
【答案】A
【解析】在面对双肾增大的高血压患者伴有贫血和高血肌酐水平的情况时，选择肾活检作为进一步检查是最佳策略。
这主要是因为：
1. 病因明确：肾活检能够提供组织学信息，帮助区分肾功能下降是由肾小球疾病（如急性肾炎）、肾小管疾病（如急性肾小管坏死）、肾间质疾病还是肾血管疾病引起。
2. 定位诊断：通过肾活检，可以确定肾脏病变的具体部位，这对于后续的治疗决策至关重要。
例如，如果是肾小球疾病，则可能需要使用免疫抑制剂；
如果是肾小管或间质性疾病，则可能需要针对特定的病理类型采取不同的治疗方法。
3. 指导治疗：准确的病理诊断为制定个性化治疗方案提供了依据。
例如，某些类型的肾小球疾病可能需要激素或免疫抑制剂治疗，而肾小管疾病可能需要针对肾小管损伤的特殊治疗。
综上所述，对于双肾增大的高血压患者，尤其是当存在贫血、高血肌酐等急性肾损伤的表现时，肾活检是最具有针对性和指导性的检查方法，它能提供精确的病因诊断，从而指导后续的治疗策略。
53、如患者现有发热、体重下降，同时听力下降、“红眼病”和咳血痰，应考虑诊断
A、系统性硬化症B、肾结核
C、高血压肾损害
D、原发性小血管炎肾损害
E、狼疮性肾炎
【答案】D
【解析】患者临床表现包括高血压、贫血、肾功能下降（血肌酐升高），以及发热、体重下降、听力下降、眼结膜炎（“红眼病”）和咳血痰等症状。
这些表现提示可能存在肾小血管炎症导致的肾脏损害。
原发性小血管炎肾损害是能够涵盖这些临床表现的疾病之一。
原发性小血管炎肾损害的特点包括：
- 多数患者伴有非特异性症状，如发热、乏力、体重下降。
- 肾脏受累表现为血尿、蛋白尿、肾功能不全，严重时可发展为急进性肾炎。
- 肾外表现多样，包括耳部症状（听力下降）、眼部症状（红眼病）、呼吸道症状（咳血痰）等。
综合患者的临床表现和实验室检查结果，原发性小血管炎肾损害是最符合其症状的诊断。
因此，本题正确答案为 D:原发性小血管炎肾损害。
(54~56为共用题干)
患者，男，68岁，阵发性胸闷3年，持续加重6小时后突发意识丧失。查体：血压40/20mmHg，双肺呼吸音清，心率32次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，血清肌钙蛋白水平增高。
54、该患者意识丧失的最可能原因是
A、心肌炎B、主动脉夹层
C、急性肺栓塞
D、主动脉瓣狭窄
E、急性心肌梗死
【答案】E
【解析】患者表现为阵发性胸闷3年，持续加重6小时后突发意识丧失，伴血压显著下降（40/20mmHg）、心率减慢（32次/分）及血清肌钙蛋白升高，提示心肌损伤。
结合临床病程及缺血性前驱症状进行性加重，最可能原因为急性心肌梗死导致心源性休克和电生理紊乱，引发意识丧失。
55、最可能的心律失常是
A、心房颤动B、心室颤动
C、室性心动过速
D、二度房室传导阻滞
E、三度房室传导阻滞
【答案】E
【解析】患者突发意识丧失，血压降低，心率减慢至32次/分且律齐，提示存在严重的传导系统障碍。
结合心电图特点（P波与QRS波群互不相关，心房率快于心室率），诊断为三度房室传导阻滞。
这种情况下，由于心室率过慢，可能导致脑供血不足，引发暂时性意识丧失乃至抽搐，即Adams-Stokes综合征，严重时可致猝死。
因此，本题答案选E:三度房室传导阻滞。
56、入院后经抢救患者病情平稳，但第3天突发喘憋，不能平卧。查体：心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双肺满布湿啰音。该患者最可能合并
A、心脏乳头肌断裂B、急性心包炎
C、二尖瓣狭窄
D、动脉瓣狭窄
E、肺部感染
【答案】A
【解析】患者的症状和体征指向心脏乳头肌断裂的可能性最大。
心脏乳头肌是连接心室壁与二尖瓣的肌肉结构，负责在心脏收缩时将血液推入心室。
当乳头肌发生功能失调或断裂时，会导致二尖瓣关闭不全，产生心尖部的收缩期杂音，并可能出现心力衰竭的症状，如喘憋、不能平卧以及双肺湿啰音。
因此，正确的答案是A:心脏乳头肌断裂。
(57~60为共用题干)
男性，35岁。反复上腹痛伴反酸15年，疼痛于空腹时加重，饭后缓解，近来疼痛加剧，服抗酸药等不能缓解。近7天来上腹痛伴呕吐，呕吐物有酸臭味。
57、以下治疗错误的是
A、山莨菪碱B、西咪替丁
C、硫糖铝
D、胶体次枸橼酸铋
E、奥美拉唑
【答案】A
【解析】患者为中年男性，有长期节律性上腹痛，空腹加重、进食缓解，伴反酸，提示典型十二指肠溃疡（DU）表现。
近7天疼痛加剧且常规抗酸治疗无效，出现呕吐酸臭宿食，提示并发幽门梗阻。
此时治疗应以抑酸（如PPI奥美拉唑、H₂受体拮抗剂西咪替丁）、胃黏膜保护（如硫糖铝、胶体次枸橼酸铋）为主，并避免使用可能加重梗阻的药物。
山莨菪碱为M胆碱受体阻断剂，可抑制胃肠蠕动，导致胃排空延迟，加重幽门梗阻，属相对禁忌。
故本题选A。
58、为明确诊断，该患者需采取的措施是
A、腹部B超B、上消化道气钡双重造影
C、腹部MRI
D、胃肠减压后内镜检查
E、腹部CT
【答案】D
【解析】患者长期空腹痛、反酸、饭后缓解，提示典型消化性溃疡表现，近期疼痛加重伴呕吐酸臭味胃内容物，提示可能并发幽门梗阻。
为明确病因及评估黏膜病变情况，首选确诊手段为内镜检查。
但因存在胃潴留，直接内镜视野不清，故应先行胃肠减压，再行胃镜检查以明确溃疡性质、分期及排除恶性病变。
胃镜为PU诊断金标准，可同时进行活检与治疗，本题选D。
59、上述病例最可能的诊断是
A、幽门管溃疡B、胃窦癌伴幽门梗阻
C、胃溃疡
D、胆汁反流性胃炎
E、十二指肠溃疡伴幽门梗阻
【答案】E
【解析】患者有15年反复上腹痛伴反酸病史，疼痛呈空腹加重、饭后缓解的节律性特点，符合十二指肠溃疡（DU） 的典型表现。
近7天疼痛加剧且抗酸治疗无效，出现呕吐酸臭宿食，提示并发幽门梗阻。
结合长期病史、节律性腹痛及胃潴留表现，最可能诊断为十二指肠溃疡伴幽门梗阻。
60、下列不符合该患者实际情况的是
A、可闻及振水音B、呕吐物中有食物和胆汁
C、可见胃型及蠕动波
D、呕吐物中有宿食
E、可出现低氯低钾性碱中毒
【答案】B
【解析】患者有长期十二指肠溃疡典型症状（空腹痛、餐后缓解），近期疼痛加重伴呕吐，呕吐物含酸臭宿食，提示并发幽门梗阻。
梗阻致胃内容物无法通过幽门，故呕吐物含宿食而无胆汁；
查体可见胃型、蠕动波及振水音；
持续呕吐导致低氯低钾性碱中毒。
因胆汁进入十二指肠远端，幽门梗阻时胆汁不反流入胃，故呕吐物中不应含有胆汁，此项不符合实际。
(61~63为共用题干)
患者，女，76岁。6年前开始阵发性心悸发作，每年4～5次，无诱因突然发作，可自行终止，心悸伴胸闷、脉搏不齐，持续约10余分钟，有时可持续3～6小时。
61、考虑诊断为
A、阵发性心房颤动B、室上性心动过速
C、Ⅱ度房室传导阻滞
D、心室性期外收缩
E、心绞痛
【答案】A
【解析】患者表现为反复发作的阵发性心悸，伴胸闷、脉搏不齐，症状持续数分钟至数小时，可自行终止，符合心律失常发作特点。
查体可见心律极不规则、第一心音强弱不等及可能的脉搏短绌，均为心房颤动典型体征。
其症状呈阵发性、自限性，故考虑诊断为阵发性心房颤动。
62、行心脏彩超检查结果：舒张期左房内径49mm，舒张期左室内径62mm；舒张期右房内径38mm，舒张期右室内径42mm；并提示：各室壁运动普遍减弱。考虑病因诊断最可能为
A、冠心病B、风湿性心脏病
C、扩张型心肌病
D、肥厚性心肌病
E、心包积液
【答案】C
【解析】超声心动图是诊断及评估扩张性心肌病最常用的重要检查手段。疾病早期可仅表现为左心室轻度扩大，后期各心腔均扩大，以左心室扩大为著。室壁运动普遍减弱，心肌收缩功能下降。该患者心脏超声显示各心腔扩大，并提示：各室壁运动普遍减弱。考虑病因诊断最可能为扩张型心肌病。
63、患者若再次发生心悸，BP114/86mmHg，持续4小时不缓解，伴呼吸困难，不能平卧，咳嗽，咳少量白色泡沫样痰，听诊心率136次/分。首选的治疗为
A、毛花苷C加速尿静推B、维拉帕米静注
C、心律平静推
D、硝酸甘油静滴
E、氨茶碱静注
【答案】A
【解析】对于题目中的情况，患者的症状表现为持续4小时的心悸伴有呼吸困难、不能平卧、咳嗽以及咳出少量泡沫样痰，听诊心率为136次/分。
这表明患者可能正在经历一次急性心力衰竭发作。
在这种情况下，首选的治疗方案是使用洋地黄类药物（如毛花苷C）来减慢心室率，并配合使用利尿剂（如速尿）以减轻心脏负担和改善水肿症状。
因此，正确答案是 A: 毛花苷C加速尿静推。
这是因为洋地黄类药物能够有效地减慢心室率，从而缓解心力衰竭的症状；
同时，利尿剂可以帮助排出体内多余的水分，减轻心脏的负担，改善患者的呼吸困难和水肿状况。
这两种药物联合使用可以迅速而有效地缓解患者的症状。
(64~66为共用题干)
某患者，男，30岁。确诊哮喘入院治疗3周，经正规治疗后病情缓解，仅偶有胸闷。
64、患者应严禁用下述哪种药物
A、β受体激动剂B、β受体阻断剂
C、抗胆碱能药物
D、钙离子拮抗剂
E、白三烯受体拮抗剂
【答案】B
【解析】在支气管哮喘的治疗中，β受体阻断剂应严格避免使用。
这是因为β受体阻断剂会抑制β2受体，进而导致支气管收缩，加重哮喘症状。
相比之下，β受体激动剂能够通过激活β2受体舒张支气管，有效缓解哮喘症状。
因此，在哮喘的药物治疗方案中，选择β受体激动剂是合理的策略。
65、为巩固疗效，建议患者继续应用下列哪种药物控制气道炎症
A、丙酸倍氯米松气雾剂B、溴化异丙托品气雾剂
C、特布他林气雾剂
D、酮替芬
E、氨茶碱
【答案】A
【解析】哮喘的长期管理核心在于控制气道炎症。
吸入性糖皮质激素（ICS） 是目前长期控制治疗的首选药物，因其具有强效的局部抗炎作用且全身不良反应少。
丙酸倍氯米松为典型的ICS，可有效抑制气道炎症细胞浸润及介质释放，维持气道稳定。
患者症状缓解后，应继续使用ICS以巩固疗效。
本题选A的关键依据是“控制气道炎症”和“长期治疗”。
66、患者出院时向医生咨询下述哪些办法可能彻底根治哮喘，您的回答是
A、避免吸入花粉和尘螨B、避免上呼吸道感染
C、避免吸入冷空气
D、避免剧烈运动
E、以上都不是
【答案】E
【解析】哮喘虽不能根治，但通过长期规范治疗，大部分患者可实现良好的临床控制，目标是维持症状控制，减少复发风险。
治疗旨在使患者在不依赖药物的情况下，生活质量接近正常人群。
(67~72为共用题干)
男性，45岁，低热咳嗽左侧胸痛2周，夜间偶有盗汗，胸片和B超提示左侧大量胸腔积液。
67、抽取胸水对患者可能益处不包括
A、解除肺部和心脏受压B、预防胸腔感染
C、减轻毒性症状
D、改善体温
E、有助于肺复张
【答案】B
【解析】抽取胸水对患者可能的益处不包括预防胸腔感染。
其主要益处在于：
- 解除肺部和心脏受压，改善呼吸功能。
- 减轻毒性症状，帮助体温下降。
- 促进肺部复张，避免肺功能受损。
预防胸腔感染并非抽取胸水的主要益处。
在处理结核性胸膜炎时，更关注的是通过抽液减少胸腔内积液，以减轻压迫、改善呼吸和恢复肺功能。
68、为了明确诊断，下一步应先采取的步骤是
A、抽血查结核抗体B、抽血查肿瘤标志物
C、胸部CT检查
D、胸水细胞学检查
E、胸部MRI检查
【答案】D
【解析】诊断性胸腔穿刺及胸腔积液分析是明确积液性质和病因的关键步骤。
该患者表现为发热、盗汗、胸痛及大量胸腔积液，疑为渗出液，应首选进行胸腔穿刺抽液，通过细胞学检查、生化及病原学等综合分析以确定病因。
69、除了细胞学检查对诊断有鉴别意义外，下列检查对结核的诊断有价值的是
A、胸水的量B、胸水的黏稠度
C、胸水蛋白含量
D、胸水的密度
E、胸水的淋巴细胞比例
【答案】E
【解析】结核性胸膜炎时，细胞免疫反应被激活，导致胸腔积液中淋巴细胞比例显著升高。
腺苷脱氨酶（ADA）主要存在于淋巴细胞内，其活性与淋巴细胞数量呈正相关。
当胸水ADA＞45U/L时，提示结核性胸膜炎的可能性大，具有较高的诊断敏感度。
因此，胸水的淋巴细胞比例对结核性胸膜炎的鉴别诊断具有重要价值。
70、抽取的胸水中葡萄糖含量为2mmol/L，一般不需考虑的疾病是
A、结核性胸水B、肿瘤胸腔转移
C、胸腔化脓性感染
D、类风湿关节炎性疾病导致的胸腔积液
E、心功能不全引起的漏出液
【答案】E
【解析】正常胸腔积液葡萄糖水平与血糖相近。
漏出液中葡萄糖含量通常正常，而渗出液中如化脓性感染、结核、恶性肿瘤及类风湿关节炎（RA）等可致葡萄糖降低，尤其＜3.3mmol/L常见于脓胸、结核和肿瘤等。
本例胸水葡萄糖为2mmol/L，属显著降低，多见于渗出性病变，不支持漏出液，故排除心功能不全所致。
71、患者入院后第2天抽取胸水，抽液过程中，患者出现头晕、冷汗、心慌面色苍白、脉搏120次/分，患者的表现应该原因是
A、患者紧张B、麻药过敏
C、胸膜反应
D、复张后肺水肿
E、低血糖反应
【答案】C
【解析】患者在抽胸水过程中出现的头晕、冷汗、心慌、面色苍白等症状，表明其可能发生了"胸膜反应"。
这种反应是由于快速抽液导致胸膜受到突然的压力变化刺激，引发的一系列生理反应。
正确的处理方式是立即停止抽液，让患者平卧，并给予必要的紧急医疗措施，如皮下注射肾上腺素以缓解症状，以防休克的发生。
在抽胸水时，应控制速度，避免过快抽液导致胸膜反应。
72、针对上述现象，下一步处置是
A、告诉患者不要紧张，继续抽取胸水B、放慢抽液速度
C、静脉注射葡萄糖
D、立即停止抽液，使患者平卧，必要时候皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压变化，防止休克
E、立刻给予强心治疗
【答案】D
【解析】本题考查胸腔积液处理过程中并发症的识别与处置。
患者在抽液过程中若出现头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现，应考虑发生胸膜反应。
此为迷走神经兴奋和/或低血容量反应所致，严重者可致休克。
此时应立即停止抽液，使患者取平卧位，改善脑灌注；
必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，以收缩血管、提升血压，并密切监测生命体征，尤其注意血压变化，预防休克发生。
其他选项均不符合该紧急情况的处理原则。
(73~77为共用题干)
患者，男，55岁。咳嗽、痰中带血、体重减轻3个月。近2周出现声嘶就诊。痰脱落细胞检查阳性，纤维支气管镜检查见右肺上叶支气管口新生物致管腔完全阻塞。
73、该患者随即进行X线检查，典型X线征象是
A、右肺上叶分叶状块影B、右肺上叶不张
C、右肺上叶不张、下缘呈倒S型
D、右肺门块影
E、右肺上叶阻塞性肺脓肿
【答案】C
【解析】中央型肺癌位于主支气管或叶支气管，肿瘤向腔内生长导致支气管完全阻塞，引起所属肺叶不张。
当合并肺门肿块时，不张的上叶下缘被牵拉呈倒S型，形成典型的“反S征”或“Golden S sign”，是右肺上叶中央型肺癌的特征性X线表现。
74、该患者声嘶是由于
A、肿瘤压迫副神经B、肿瘤压迫舌咽神经
C、肿瘤压迫舌下神经
D、肿瘤压迫喉返神经
E、肿瘤压迫迷走神经
【答案】D
【解析】近15%的患者肿瘤向外进入胸腔、胸壁、纵隔或侵犯附近结构和神经而引起相应 症状，约5%的患者表现为声音嘶哑和上腔静脉阻塞综合 征，声音嘶哑是由于肿瘤或转移性癌性淋巴结肿大压迫喉 返神经引起，多见于左侧。
75、随病情进展肿块增大，患者出现新的神经压迫，最可能为
A、颈交感干B、右膈神经
C、腋神经
D、臂丛神经
E、肋间神经
【答案】A
【解析】当肺癌肿块增大并压迫周围结构时，最可能影响的是颈交感干。
这是因为在肺尖部的肺癌容易压迫到颈交感神经，导致一系列特定的症状，如上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、以及同侧额部与胸壁的少汗或无汗现象，这一组症状被称为Horner综合征。
因此，正确的选择是A:颈交感干。
76、患者常规胸片另一发现见右膈抬高，拟为右膈肌麻痹。最简便和最有价值的确诊方法是
A、透视观察膈肌有无矛盾运动B、肺门分层
C、CT
D、MRI
E、支气管分层摄片
【答案】A
【解析】在面对疑似膈肌麻痹的情况时，最简单且最具价值的诊断方法是通过透视观察膈肌是否存在矛盾运动。
这种方法可以直接观察到膈肌是否能够正常运动，从而判断是否存在麻痹现象。
相比其他选项如CT、MRI或支气管分层摄片，透视法操作更为直接便捷，成本较低，且能够即时获取结果，因此在临床实践中通常作为首选的初步诊断手段。
77、假如检查“右膈抬高”不是横膈麻痹所致，则其可能原因是
A、膈肌膨出B、肺上叶不张牵拉
C、肺底积液
D、膈下病变
E、下叶肺不张
【答案】C
【解析】积液存在肺底与膈肌之间称为肺底积液，肺底少量（＜200ml）胸水，X线不易发现，量多时则表现为膈肋抬高。
(78~80为共用题干)
患者，男，63岁。肝硬化病史15年。7天前排黑便3次，无呕血。治疗后近5天未排便，1天前出现沉默寡言、反应迟钝、走错卫生间、肢体震颤。
78、可能的诊断是
A、肝性脑病B、亚临床型肝性脑病
C、贫血性脑病
D、老年性痴呆
E、帕金森综合征
【答案】A
【解析】该患者在肝硬化病史基础上，近期有上消化道出血（排黑便），随后出现精神行为异常（沉默寡言、反应迟钝、定向力障碍）及扑翼样震颤，符合肝性脑病的典型临床表现。
其发病机制与肝功能衰竭和门-体分流导致的氨中毒等代谢紊乱相关。
结合诱因与神经精神症状，可诊断为肝性脑病。
79、除了出血外，主要的诱发因素是
A、肝硬化病史长B、年纪大
C、便秘
D、输新鲜血
E、治疗不当
【答案】C
【解析】肝性脑病的主要诱发因素包括但不限于消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术及感染等。
其中，便秘作为肠道内氨生成和吸收增加的原因，可以显著加重肝性脑病的症状。
因此，在肝硬化患者的管理中，预防和及时处理便秘显得尤为重要。
通过使用如乳果糖等药物来维持肠道正常功能，避免便秘的发生，有助于减少肝性脑病的风险。
80、关于患者的饮食，最佳的是
A、高蛋白饮食B、普食
C、流质饮食
D、低蛋白饮食
E、禁食
【答案】D
【解析】患者有肝硬化病史，近期黑便提示消化道出血，随后出现意识障碍、行为异常及扑翼样震颤，符合肝性脑病的临床表现。
其发病与肠道内蛋白质分解产氨增多、门体分流致氨绕过肝脏代谢进入体循环密切相关。
治疗上应减少氨的产生和吸收，故需限制蛋白质摄入。
在急性期或对蛋白不耐受者，应采用低蛋白饮食，以控制血氨水平，同时保证基本营养需求。
