一、院内感染
1.概念 医院内感染是指住院病人、医院工作人员在医院内获得的感染，包括病人住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染。不包括入院前已经感染或入院时已处于潜伏期的感染。
2.分类
(1)内源性感染(自身感染)：寄居在病人体内的正常菌群或条件致病菌，在病人机体免疫功能低下时引发的感染。
(2)外源性感染(交叉感染)：是病人与病人之间、病人与工作人员之间、病人与护理人员之问的直接感染，或者是通过水、空气、医疗设备等引发的间接感染。
3.主要因素
(1)医院内存在着大量的病原体，如卫生设施不足或处置不当，病原污染严重。
(2)医院内易患人群多，如慢性疾病、恶性疾病、化疗病人、年老体弱者为医院内易患人群。
(3)大量新型抗生素的开发和应用，导致人体的菌群失调。
(4)各种侵入性诊断和治疗手段的增多。
(5)医院内感染管理制度不健全，医务人员不重视。
4.医院内感染的管理 包括建立三级监控体系;健全管理制度、监测制度、消毒质控标准;加强医院感染学教育;落实医院感染管理措施，如医院建筑、环境及设施应布局合理，有利于消毒隔离，定期检查各种规章制度落实情况，监测消毒灭菌效果，合理使用抗生素等。
二、清洁、消毒和灭菌的概念
1.清洁 清除物体表面的污垢。
2.消毒 清除或杀灭物体上除细菌芽胞以外的所有病原微生物，使其达到无害化。
3.灭菌 清除或杀灭物体上的所有微生物，包括致病的和非致病的，也包括细菌的芽胞。
三、消毒和灭菌的种类与方法
1.物理消毒灭菌方法
(1)热力消毒灭菌方法：利用热力使微生物的蛋白质凝固和变性，细胞膜发生改变，酶失去活性，以达到消毒灭菌的目的。分为干热法和湿热法，干热法通过空气传导热力，导热较慢，所需温度较高、时间较长;湿热法通过水蒸气、水及空气传导热力，导热较快、时间较短、温度较低。
①燃烧法：属于干热法，是一种简单、迅速、彻底的灭菌方法。适用于不需保留的物品，如污染的纸张、废弃物、感染敷料等，可直接焚烧;急用搪瓷类物品和金属器械时，搪瓷类容器可将95%乙醇溶液置入容器，使乙醇分布均匀，点燃至熄灭。器械可放在火焰上烧灼20秒。在燃烧时应注意远离易爆物品，中途不得添加乙醇。贵重器械及锐利刀剪(以免变钝)禁用燃烧法。
②干烤法：将物品放于干烤箱内，热力通过空气对流和介质传导进行消毒灭菌，适用于高温下不变质、不损坏、不蒸发的物品。如：粉剂、油剂、玻璃器血及金属制品的灭菌。不适用于塑料制品、纤维织物等的灭菌。消毒时箱温应在120～140℃，时间10～20分钟;灭菌时箱温在160℃，时间2小时;箱温170℃，时间1小时;箱温180℃，时间为30分钟。
③煮沸消毒法：属于湿热法。用于耐湿耐高温的物品，不能用于外科手术器械的灭菌。水沸后开始计时，5～10分钟可杀灭细菌繁殖体，15分钟可将多数芽胞杀灭，破伤风杆菌芽胞需煮沸60分钟才可杀灭。加入碳酸氢钠至1%～2%浓度时，沸点可达105oC，既可增强杀菌作用，又可去污防锈。
注意事项：消毒前先将物品刷洗干净，物品需完全浸没，玻璃类用纱布包好，于冷水或温水时放入，橡胶类用纱布包裹，水沸后放入;器械的轴节及容器的盖要打开，大小相同的碗、盆不能重叠;从水沸后开始计时，若中途加入物品，应从再次水沸后重新计时;消毒后，及时取出物品，放置在无菌容器内;海拔每增高300m，消毒时间延长2分钟。
④压力蒸汽灭菌法：是应用最广、效果最可靠的首选灭菌方法。属于湿热法。利用高压下的高温饱和蒸汽杀灭所有微生物及其芽胞，适用于耐高温、耐高压、耐湿的物品，如各种器械、敷料、搪瓷类、玻璃制品、橡胶类、某些药品、溶液、细菌培养基等的灭菌。一般压力达103～137kPa、温度达121～126℃时，经20～30分钟达灭菌效果。须注意包不宜过大、过紧，卧式压力蒸汽灭菌器物品包不大于30cm×30cm×25cm，预真空压力蒸汽灭菌器物品包不大于30cm×30cm×50cm，物品之间留有间隙;布类物品放在金属、搪瓷类品之上，避免蒸气遇冷成水珠，使布类潮湿;容器应有孔，灭菌前将孔打开，灭菌后关闭;灭菌物品干燥后方可取出;效果监测最常用的是化学监测法(化学指示卡或指示胶带)，最可靠的监测方法是生物测试法。
(2)光照消毒法(又称辐射消毒)：利用紫外线、臭氧及高能射线，使菌体蛋白发生光解、变性，菌体内的核酸、酶遭到破坏而致微生物死亡。
①日光暴晒法：用于床垫、毛毯、衣服、书等物品的消毒。方法：将物品直接放于日光下，暴晒6小时可达消毒效果，每隔2小时翻动1次。
②紫外线灯管消毒法：紫外线灯的最佳的杀菌波长是250～270nm，用于空气和物品表面的消毒。空气消毒时有效照射距离不应超过2m，照射时间20～30分钟;物品表面消毒时有效照射距离不应超过25～60cm，照射时间20～30分钟，物品应摊开或挂起并定时翻动。消毒时间应从灯亮起后5～7分钟计时。
注意事项：要求病室温度20～40℃，相对湿度40%～60%。保护眼睛和皮肤，嘱病人不直视紫外线灯源，可戴墨镜或用纱布遮住眼睛，身体应用被单遮住，以免引起眼炎及皮肤的红斑。保持紫外线灯管的清洁，可用无水乙醇纱布每2周擦拭1次，灯管注意要轻拿轻放。关灯后须冷却3～4分钟后再开。建立使用登记卡，时间超过1000小时时则应更换。定期检测紫外线的照射强度，每3～6个月检测1次，强度低于70µW/cm2时应更换。定期空气培养，以检查效果。
③臭氧灭菌灯消毒法：利用臭氧的氧化作用而杀菌，主要用于空气、污水、诊疗用水及物品表面的消毒。使用时关闭门窗，人员离开，消毒结束后30分钟方可进入。
(3)电离辐射灭菌法：又称冷灭菌，主要是应用核素60Co发射的γ射线或电子加速器产生的高能电子束穿透物品，杀死其中的微生物。适用于不耐热的物品灭菌，如橡胶、塑料、高分子聚合物(一次性注射器、输液输血器等)、精密医疗仪器、生物医学制品、节育用具及金属等。
(4)微波消毒灭菌法：微波可杀灭细菌繁殖体、真菌、病毒、细菌芽胞、真菌孢子等各种微生物。优点是作用时间短、方便。多用于食品、食具、药杯等小物品的消毒。水是微波的强吸收介质，对于干燥物品需要先湿化处理后再行消毒。常用于食品、餐具的处理，化验单据、票证的消毒，医疗药品、耐热非金属材料及器械的消毒灭菌。微波无法穿透金属，不能用于金属物品的消毒。
(5)过滤除菌：通过过滤器可除掉空气中0.5～5μm的尘埃，达到洁净空气的目的。用于烧伤病房、手术室、器官移植病房等。
2.化学消毒灭菌方法
(1)化学消毒灭菌剂的使用原则
①根据物品的性能和病原微生物的种类选择化学消毒剂。
②被消毒物品必须先经过清洁处理，浸泡时将物品完全浸泡在溶液里，轴节打开。
③严格掌握药物的浓度、使用方法、消毒时间。挥发性消毒液要加盖，定期测定浓度，及时调整更换。
④浸泡消毒后的物品使用前用无菌蒸馏水或无菌生理盐水冲洗，气体消毒后的物品使用前应待气体散发后使用，以免刺激组织。
(2)常用方法
①侵泡法：将物品洗净擦干浸没于消毒剂中，器械轴节要打开，浸泡物品在使用前用无菌生理盐水冲净。消毒液中一般不放置纱布、棉花等物，以免因吸附消毒剂而降低消毒效力。用于耐湿不耐热的物品、器械的消毒。精密仪器如纤维内镜的消毒灭菌宜用2%戊二醛浸泡法。
②喷雾法：用喷雾器均匀喷洒消毒剂，使消毒剂呈微粒气雾弥散在空间，达到消毒作用。用于空气、地面、墙壁和物品表面的消毒。
③擦拭法：是用消毒剂擦拭物品表面或皮肤、黏膜的消毒方法。如用含氯消毒剂擦拭桌椅、墙壁、地面，用碘伏消毒皮肤。
④熏蒸法：用于室内空气及不耐湿、不耐高温的物品消毒。空气消毒常用食醋(每立方米5～10ml)、2%过氧乙酸(每立方米8ml)、纯乳酸(每立方米0.12ml)。物品消毒常用甲醛或环氧乙烷气体，均有毒性，消毒灭菌需密闭进行。
(3)化学消毒剂的分类
①灭菌剂：能杀灭一切微生物，包括芽胞，如戊二醛、过氧乙酸、甲醛、环氧乙烷。
②高效类消毒剂：能杀灭细菌繁殖体、真菌、病毒，并对芽胞有显著杀灭作用，如过氧化氢、部分含氯消毒剂。
③中效类消毒剂：能杀灭细菌繁殖体、真菌、病毒等除芽胞以外的其他微生物，如碘酊、碘伏、乙醇、部分含氯消毒剂。
④低效类消毒剂：杀灭细菌繁殖体、部分真菌和亲脂病毒，不能杀灭芽胞，如氯己定(洗必泰)、苯扎溴铵(新沽尔灭)。
(4)常用化学消毒剂及其使用注意事项
①戊二醛：2%溶液用于浸泡金属器械及内镜等，消毒30～60分钟，灭菌需1O小时。每周过滤1次，每2周更换1次消毒液;灭菌效果受pH影响大，浸泡医疗器械时用碳酸氢钠调节pH至7.5～8.3;但强化酸性戊二醛，直接配成所需浓度使用即可，不需碱化;灭菌后的物品在使用前用无菌蒸馏水冲洗;因对皮肤、黏膜有刺激性，对眼睛刺激性较大，应注意防护。
②过氧乙酸：对金属类物品有腐蚀性，对纺织品有漂白作用;易分解而降低杀菌力，应现配现用。配制时忌与碱或有机物相混合;浓溶液有刺激性和腐蚀性，配制时要戴口罩和橡胶手套;在避光、阴凉处密闭存放，防高温引起爆炸。0.2%过氧乙酸溶液用于皮肤消毒;0.02%溶液用于黏膜冲洗;0.2%～0.4%溶液用于环境喷洒;0.2%～1%溶液用于浸泡消毒，时间30～60分钟。
③37%～40%的甲醛溶液(福尔马林)：适用于易腐蚀，对湿热敏感的物品的消毒灭菌。器械与衣物的消毒、灭菌必须在消毒柜中进行;加入的氧化剂是高锰酸钾，蒸汽穿透力弱，器械、衣物消毒时应该充分暴露;温度、湿度对消毒效果影响较大，因此要求室温在18℃以上，相对湿度在70%以上;对人体有一定刺激性和毒性，故使用时应注意防护。
④环氧乙烷：适用于光学仪器、电子仪器、医疗器械、书本、皮毛、棉、化纤、塑料、金属、木、陶瓷、橡胶制品及一次性使用的医疗用品等。环氧乙烷易燃易爆，具有一定毒性，故要严格遵守操作程序，操作人员须持证上岗。存放在阴凉通风、无火源及明火处，储存温度应低于40℃，以防爆炸。灭菌后的物品，须清除环氧乙烷残量后方可使用。
⑤含氯消毒剂：常用的有漂白粉、漂白粉精、液氯、次氯酸钠及84消毒液。含有效氯0.2%的消毒液浸泡被乙肝病毒、结核杆菌、细菌芽胞污染的物品需30分钟。在密闭容器内，置于阴凉、干燥、通风处，以减少有效氯的丢失;配制溶液的性质不稳定，应现配现用。配制溶液时应按测定的有效氯含量计算校正后取量;对物品有腐蚀和漂白作用，不宜用于金属制品、有色织物及油漆家具的消毒;消毒后的物品应及时用清水冲洗干净;要定时更换消毒液。排泄物的消毒：排泄物5份加含氯消毒剂l份搅拌，放置2～6小时。
⑥过氧化氢：适用于外科冲洗伤口、漱口;不耐热的塑料用品、餐具、服装等消毒。3%过氧化氢消毒时间为30分钟。稀释液不稳定，应现用现配。存放于阴凉、通风处。对金属和有色织物有漂白作用。因对皮肤、黏膜有刺激性，对眼睛刺激性较大，应注意防护。被血液或脓液污染的物品，应适当延长消毒时间。
⑦碘酊：对伤口及黏朦有刺激性，使用时应注意碘酊浓度及创面情况;有机物(如血、脓)存在可降低杀菌效果;碘酊中的碘在室温下可挥发，应密闭保存;对金属有腐蚀性，不能用于浸泡金属器械;皮肤对碘过敏者禁用。2%用于注射部位、手术、创面周围皮肤消毒，1分钟后用75%乙醇脱碘。
⑧乙醇：70%溶液用于消毒皮肤、浸泡锐利金属器械及温度计。消毒用的浓度切勿超过80%。浓度过高或过低均影响杀菌效果;不适用于手术器械灭菌，因为不能杀灭芽胞;易燃、易挥发，需加盖保存，置于避火处，并定期测定溶液浓度;有刺激性，不宜用作黏膜及创面的消毒。
⑨碘伏：主要用于皮肤和黏膜的消毒。0.5%～2%溶液用于擦拭消毒部位，0.05%溶液用于冲洗伤口黏膜和阴道黏膜。碘伏稀释后稳定性差，应现配现用;应放在阴凉处，避光、密闭保存;有机物(如血、脓)存在可降低杀菌效果;对二价金属有腐蚀性，不宜用作相应金属制品的消毒。
⑩氯己定：又名洗必泰，是阳离子表面活性剂，切勿与肥皂、洗衣粉等阴离子表面活性剂混用;有机物(如血、脓)存在可降低杀菌效果。冲洗脓血过多的创面时，应尽量先除去脓血，并延长冲洗时间。
⑪苯扎溴铵：又称新洁尔灭，0.05%溶液用于黏膜消毒，0.1%溶渡用于皮肤消毒、浸泡金属器械(加入0.5%亚硝酸钠防锈)。是阳离子表面活性剂，切勿与肥皂、洗衣粉等阴离子表而活性剂混用。
