一、牙痛
1.常见病因
引起牙痛常见的口腔疾病有：因感染、磨损或磨耗、创伤等因素导致牙体硬组织不同程度缺损的疾病，如龋病、牙外伤、牙齿磨损等；还有牙髓疾病，根尖周病，牙周疾病如急性龈乳头炎、牙周脓肿等。
2.临床特点
(1)龋病：牙痛是龋病的常见症状。龋病分为浅、中、深龋。浅龋的龋损在牙釉质和根面牙骨质内，患者一般无明显自觉症状。中龋为龋损进展到牙本质浅层，临床检查已有龋洞形成，患者表现为进食冷、热或酸、甜食品时有一过性敏感症状，去除刺激后症状消失。深龋为龋损进展到牙本质深层，患者有明显的遇冷、热、酸、甜刺激敏感症状，也可有食物嵌塞时的短暂疼痛症状，但没有自发性疼痛。
(2)牙髓疾病：是指因感染、创伤、物理或化学因素等引起牙髓组织一系列病变，临床上以牙髓炎最为常见。尖锐、剧烈疼痛是牙髓炎的主要症状，典型症状如卞：①阵发性的自发性痛。②温度刺激引起或加重疼痛。⑧疼痛不能定位，有发散性痛（沿三叉神经分布区放散）。④疼痛常在夜间发作或加重。临床检查可找到引起牙髓炎的致病因素如近髓深龋、非龋牙体疾病、充填体、深牙周袋等。温度测试反应敏感或激发痛，疼痛持续或出现热痛冷缓解。
3.根尖周病：临床分为急性根尖周炎和慢性根尖周炎。
（1）急性根尖周炎：
初期患牙根尖部不适、木胀浮出感，咬含时与对合牙有早接触，有时用力咬紧患牙反而稍感舒服。随着病情发展，患牙浮出和伸长的感觉逐渐加重，出现自发性、持续性钝痛，咬合不能缓解症状，反而引起较剧烈疼痛。疼痛范围局限予患牙根部，不引起放散，患者能够指明患牙。叩痛（+）-（++），扪压患牙根尖部出现不适或疼痛，牙龈尚无明显异常。患牙可有I度松动。
根尖脓肿阶段：患牙自发性、剧烈持续性跳痛，伸长感加重，咬合接触患牙引起剧痛，患者不敢咬合。叩痛（++）-（+++），出现牙齿松动。患牙根尖部牙龈潮红，尚无明显肿胀，扪诊感轻微疼痛。
骨膜下脓肿阶段：病程多已3、5日，患牙疼痛达到最高峰，持续性、搏动性跳痛更加剧烈，轻触患牙疼痛难忍，影响睡眠和进食。患牙更觉浮起、松动。可伴体温升高、身体乏力等全身症状。叩痛（+++），牙齿松动。患牙根尖部牙龈红肿，移行沟变平，有明显压痛，扪诊深部有波动感。严重者相应颌面部可出现蜂窝织炎，患者体温可有升高，末梢血白细胞增多，患牙所属区域淋巴结可出现肿大和扪痛。
黏膜下脓肿阶段：自发性胀痛及咬合痛减轻，全身症状缓解。叩痛（+）-（++），松动度I度。患牙根尖部黏膜肿胀局限，呈半球形隆起，扪诊波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。
（2）慢性根尖周炎：
一般无明显自觉症状，患牙可有咀嚼时不适感。患牙常由牙髓炎继发，既往可有疼痛发作史。患牙对叩诊无反应或仅有不适感，一般不松动。患牙根尖部黏膜或牙龈表面可查及瘘管口，挤压瘘管口有时可有脓液溢出。
急性或慢性根尖周炎患牙临床检查往往可查及引起牙髓坏死的牙体病损、充填体、深牙周袋等；牙冠变色，牙髓诊断性试验无反应。对急性根尖周炎患牙应进行X线检查，根尖周组织影像无明显异常表现。而慢性根尖周炎患牙表现为根尖区骨组织透射影像。
4.急性龈乳头炎：牙龈乳头受到机械或化学刺激引起的急性炎症。临床表现为局部牙龈乳头发红肿胀，探触和吸吮时易出血，有自发性肿胀和明显的探触痛。有时局部可探查到刺激物，牙可有轻度叩痛。
5.牙周脓肿：分为急性和慢性牙周脓肿。
（1）急性牙周脓肿：急性起病，在患牙的唇颊侧或舌腭侧牙龈形成椭圆形或半球形的肿胀突起，牙龈发红、水肿、表面光亮。脓肿早期患牙疼痛较明显，可有搏动性疼痛，患牙有“浮起感〞，叩痛、松动明显。脓肿形成后，脓液局限，脓肿表面较软，扪诊有波动感。脓肿可发生于单个牙齿，也可同时发生于多个牙齿。
（2）慢性牙周脓肿：常因急性期过后未及时治疗，或反复急性发作所致。一般无明显症状，可见牙龈表面有窦道开口。叩痛不明显，有时有皎合不适感。
6.处理原则和转诊指征
(1)龋病的处理行充填治疗。深龋应仔细询问病史，排除牙髓问题后可行充填治疗。
(2)牙髓炎的处理摘除牙髓，止痛，缓解疼痛症状。待急性炎症缓解后转诊进行根管治疗。
(3)根尖周病的处理开髓，清除根管内容物，疏通根管，引流根尖炎症渗出物；骨膜下脓肿和黏膜下脓肿形成期需做脓肿切开引流。待急性炎症缓解后转诊进行根管治疗。如果患牙不能保留，待急性炎症缓解后给予拔除。
(4)急性龈乳头炎的处理去除局部刺激物，消除急性炎症。待急性炎症消退后，应彻底去除病因。
(5)牙周脓肿的处理急性期在脓肿未形成前，可清除大块牙石，冲洗牙周袋，局部用防腐抗菌药。当脓肿形成且局限，出现波动感时，可根据脓肿的部位及表面黏膜的厚薄，选择从牙周袋或牙龈表面引流。待急性期炎症消退后应转诊进行牙周治疗。
二、咽痛
1.咽痛是咽部疾病中最为常见的症状之一，可由咽部疾病或咽部邻近器官疾病所致，也可以是全身疾病的伴随症状。临床上咽痛有自发性和激发性咽痛两种：自发性咽痛指在咽部无任何动作的平静状态时出现，常局限于咽部某一部位，多由咽部疾病引起；激发性咽痛由各种活动如吞咽、进食或压舌板等器械的刺激所引起。
2.常见病因
(1)咽部疾病：咽部的急、慢性炎症，咽部创伤、异物、溃疡、特异性感染（结核、白喉）、恶性肿瘤等。
(2)咽部邻近器官病变：茎突过长、会厌病变、颈动脉鞘炎、颈部纤维组织炎、咽部风湿性病变等。
(3)某些全身疾病：如白血病、艾滋病、咽食管反流等均有不同程度的咽痛症状。
3.临床特点
(1)咽部炎症性疾病：是引起咽痛的最常见原因。急性咽炎、急性扁桃体炎、扁桃体周脓肿、咽后脓肿、咽旁脓肿等引起的咽痛常起病较急，常有发热等全身症状。咽部疼痛较剧，吞咽、进食时加重，严重时甚至可引起吞咽困难。咽部溃疡伴感染时疼痛也甚剧烈。慢性炎症病变时，咽痛较轻，呈钝痛、隐痛表现。咽痛时往往伴有咽部异物感。
(2)咽部创伤、异物：一般有创伤史或异物史，咽部可见创面或见异物滞留。异物引起的咽痛，一旦异物取出，若无并发黏膜损伤，疼痛可立即减轻或消失。
(3)恶性肿瘤：如扁桃体癌，早期可无咽痛，晚期肿瘤表面坏死伴感染时，可有剧烈咽痛。咽部检查可见咽部肿瘤及肿瘤坏死创面，往往见脓苔附着。
(4)咽部邻近器官疾病：如急性会厌炎，发病急，进展快，可有发热，可引起剧烈咽痛，吞咽困难，发声含糊，严重病例可有呼吸困难。检查时咽喉壁无明显充血，扁桃体亦无红肿及分泌物，喉镜检查可见会厌红肿呈球形，声门不能窥见，有些病例甚至有会厌脓肿。该病若不及时、有效处理可引起严重呼吸困难甚至窒息，引起生命危险。此外如茎突过长、颈动脉鞘炎、颈部纤维组织炎、咽部风湿性病变等亦可导致咽痛，咽部检查往往无明显异常，但触及茎突、颈动脉鞘或颈部软组织时可诱发咽痛。
4.处理原则和转诊指征
(1)咽部感染性炎症如急性扁桃体炎，主要应用抗生素治疗；咽部各种脓肿除应用抗生素外，还需要行脓肿切开引流；对全身症状重者要进行对症支持治疗；局部可给予漱口液。
(2)咽部异物者要取出异物。
(3)急性会厌炎者要应用抗生素和糖皮质激素联合治疗。
(4)转诊指标：各种咽痛经治疗后不能好转甚至加重者、伴有呼吸困难者、咽部脓肿没有条件治疗时、疑有咽部异物而不能确诊或虽确诊但不能取出时均须立即转诊。
三、吞咽困难
1.吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中因受阻而产生咽部、胸骨后或剑突部位的梗阻停滞感觉。可伴有或不伴吞咽痛、胸骨后疼痛。假性吞咽困难并无食管梗阻的基础，而仅为一种咽喉部阻塞感和不适感，但并不影响进食。
2.常见病因和临床特点
(1)常见病因
机械性吞咽困难：包括腔内因素（食团过大或食管异物），管腔狭窄（炎症、肿瘤）。
动力性吞咽困难：包括吞咽启动困难，咽、食管横纹肌、平滑肌功能障碍等。
(2)临床特点
①口腔性吞咽困难：食物由口腔进入食管过程受阻，食物阻滞于口腔及咽喉部。常见疾病如脑血管病变、帕金森病、脑干肿瘤、脊髓灰质炎等。
②食管性吞咽困难：表现为吞咽时食物阻滞于食管某一段，进食过程受阻。如食管癌为进行性吞咽困难，一般在半年内从进干食发噎到半流质、流质亦难以下咽；食管良性肿瘤的吞咽困难症状较轻，或仅为一种阻挡感；反流性食管炎的吞咽困难症状不重，多伴有反食、胃灼热、胸痛等反流症状；贲门失弛缓症的吞咽困难病程偏长，反复发作，发病多与精神因素有关，进食时需大量饮水以助千食下咽，后期有反食症状。
③动力性吞咽困难：无液体、固体之分，吞咽反射性动力障碍者吞咽液体比固体食物更加困难，延髓麻痹者饮水由鼻腔反流伴以呛咳、呼吸困难等症状。患者陈述的梗阻部位与食管病变的解剖部位基本吻合，有定位诊断的参考意义。
3.伴随症状及临床意义
伴随症状 | 临床意义 |
伴声嘶 | 食管癌纵隔浸润、主动脉瘤、淋巴结肿大及肿瘤压迫喉返神经 |
伴呛咳 | 脑神经疾病、食管憩室和贲门失迟缓症致潴留食物反流；食管癌致食管支气管瘘及重症肌无力致咀嚼、咽喉肌和舌肌无力，继而出现咀嚼及吞咽困难及饮水呛咳 |
伴呃逆 | 贲门失弛缓症、膈疝 |
伴胸骨后疼痛 | 食管炎症、食管溃疡、食管癌 |
伴反酸、胃灼热 | 胃食管反流病 |
4.辅助检查
(1)必须要做的检查
①饮水试验：将听诊器放在剑突下，让病人饮水，经过8～10秒钟后在剑突下听到气过水音，若需时延长则表示食管梗阻。
②X线胸片：可明确纵隔占位性病变与主动脉瘤的诊断。
③X线食管吞钡造影，可确定食管病变为梗阻性或蠕动失常所致。
④纤维内镜检查及病变活检有确诊价值。
(2)可选择做的检查
①疑为食管癌者，可行食管拉网脱落细胞检酸试验或pH监测。
②疑为食管运动功能障碍者，可行食管测压或X线食管吞钡检查。
③疑为咽喉部疾病者，可行间接喉镜检查。
5.处理原则
(1)一般处理：加强营养，根据病情给予高热量流质或软食，脱水者适当补液。
(2)病因治疗：①明确病因，进行相应治疗。②抗反流药物：H2受体阻断剂、质子泵抑制剂。③手术治疗：肿瘤患者首选的治疗。
6.转诊指征
(1)口咽部炎症经常规抗炎治疗无明显好转。
(2)神经系统病变所致。
(3)疑为肿瘤病变所致需进一步确诊。
(4)其他食管憩室、贲门失弛缓症、膈疝、食管异物等。
