第一站临床思维能力
五十一号题
1.心脏听诊：机器样杂音
2.肺部听诊：呼吸音减弱
3.影像一：食管癌
4.影像二：正常胸片
5.影像三：硬膜外血肿
6.心电图一：完全性右束支传导阻滞
7.心电图二：室上性心动速
8.医学人文素养：医院领导
9.病史采集：
简要病史：皮疹伴发热
10.病例分析：
病例摘要：女性，46 岁。间断喘息 5 年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重 3 天。患者 5 年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行 “支气管舒张试验” 呈阳性，不规律使用 “吸入激素”、“沙丁胺醇” 治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，持续约 3~4 周，使用 “吸入激素” 及支气管舒张剂后症状可缓解。3 天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常咳醒，需多次吸入 “沙丁胺醇” 后症状方可缓解。发病以来，精神、食欲可，大小便正常。患 “过敏性鼻炎” 7 年，发作时服用 “抗过敏药” 症状可改善。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。 查体：T 37.6℃，P 95 次 / 分，R 25 次 / 分，BP 125/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大，心率 95 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音 (-)，下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 156g/L，WBC 8.5×10⁹/L，N 0.88，Plt 245×10⁹/L。胸部 X 线片：右下肺少许斑片状阴影。
诊断： 支气管哮喘急性发作期，右下肺肺炎
五十二号题
1.心脏听诊：舒张期隆隆样杂音
2.肺部听诊：左下肺呼吸音减弱
3.影像一：肾结石
4.影像二：大叶性肺炎
5.影像三：左股骨颈骨折
6.心电图一：心房颤动
7.心电图二：完全性右束支传导阻滞
8.医学人文素养：签知情同意书
9.病史采集：
简要病史：女性，突发性头痛4小时，神智不清3小时
10.病例分析：
病例摘要：37 岁女性，转移性右下腹痛。48 小时前恶心呕吐，中腹脐部疼，呕吐物为胃内容物，8 小时后转移至右下腹。腹部移动性浊音阴性。其余无特殊。查体：下腹部压痛反跳痛阳性，肌紧张，体温 39℃，WBC 14×10⁹/L，N 0.9，肠鸣音减弱，其余无特殊。
诊断： 急性化脓性阑尾炎，局限性腹膜炎
五十三号题
1.心脏听诊：收缩期吹风样杂音
2.肺部听诊：湿啰音
3.影像一：脑梗死
4.影像二：正常胸片
5.影像三：胃溃疡
6.心电图一：室性期前收缩
7.心电图二：心房颤动
8.医学人文素养：可以进入平流层
9.病史采集：
简要病史：双下肢水肿，气短
10.病例分析：
病例摘要：女孩，5 岁。发热、头痛 3 天，加重伴频繁呕吐半天。于 12 月 10 日入院。患儿 3 天前急起发病，最高体温 38.9℃，热前有寒战，伴头痛、恶心，在家休息无好转。半天前，感头痛加重，伴频繁呕吐，为喷射性，来院就诊。既往体健，1 周前邻居中有类似病例发生。否认肝炎、结核病史。无遗传病家族史。 查体：T 39.6℃，P 120 次 / 分，R 25 次 / 分，BP 120/70mmHg。神志清，精神差，急性病容，四肢及躯干部皮肤散在瘀点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，咽轻度充血，双侧扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 120 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音 (-)。双下肢无水肿。Babinski 征 (-)，颈抵抗 (+)，Brudzinski 征 (+)，Kernig 征 (+)。 实验室检查：血常规：Hb 125g/L，RBC 3.8×10¹²/L，WBC 16.3×10⁹/L，N 0.88，L 0.12，Plt 221×10⁹/L。粪常规（肛门拭子）：黄色软便，镜检 (-)。脑脊液常规：外观浑浊，压力＞200mmH₂O，白细胞＞1000×10⁶/L，蛋白 2g/L，葡萄糖 1.5mmol/L，氯化物 90mmol/L。脑脊液涂片：革兰染色阴性双球菌。心电图：窦性心动过速。
诊断： 流行性脑脊髓膜炎
五十四号题
1.心脏听诊：收缩期隆隆样杂音
2.肺部听诊：双肺呼吸音减弱
3.影像一：肺炎
4.影像二：食管胃底静脉曲张
5.影像三：脑出血
6.心电图一：窦性心动过缓
7.心电图二：阵发性室上性心动过速
8.医学人文素养：以患者为中心，减轻经济负担
9.病史采集：
简要病史：发热、腹痛、腹泻
10.病例分析：
病例摘要：女性，发热、全身酸痛伴咳嗽 1 周，加重伴乏力、皮肤黏膜出血 3 天。患者 1 周前无明显诱因开始发热，伴全身酸痛、轻度咳嗽，无痰，最高体温 38.2℃，无寒战，曾在当地化验血常规异常（具体不详），予 “感冒药” 等治疗无效。3 天来上述症状加重伴乏力，有两次鼻出血和刷牙时牙龈出血，月经量增多。发病以来进食减少，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往体健无结核和肝炎病史，无药物过敏史。无遗传病家族史。 查体：T38.7℃，P105 次 / 分，R20 次 / 分，BP120/80mmHg，轻度贫血貌，前胸和四肢皮肤有出血点，未触及淋巴结肿大，巩膜无黄染，口唇稍苍白，甲状腺不大。胸骨压痛 (+)，双肺叩诊清音，右下肺可闻及少许湿性啰音。心界不大，心率 105 次 / 分，律齐。腹平，无压痛，肝肋下 1.5cm，脾肋下 1cm，移动性浊音 (-)。双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb75g/L，RBC2.7×10¹²/L，WBC1.5×10⁹/L，分类见原始细胞 0.25，Plt 35×10⁹/L。网织红细胞 0.001。尿常规 (-)。粪便常规（-），粪便隐血 (+)。
诊断： 急性白血病，右下肺炎
五十五号题
1.心脏听诊：正常心音
2.肺部听诊：干啰音和湿啰音
3.影像一：肾结石
4.影像二：桡骨骨折
5.影像三：肺癌
6.心电图一：心房颤动
7.心电图二：完全性右束支传导阻滞
8.医学人文素养：尊重同时兼顾
9.病史采集：
简要病史：发热，咳嗽，咽痛
10.病例分析：
病例摘要：男性，48 岁。发热、腹泻、体重下降 4 个月，呼吸困难 2 天。患者 4 个月来发热，体温最高达 39℃，常感畏寒，偶有寒战，伴每日干咳、无痰。时有腹泻，无黏液和脓血便。体重下降约 20kg。曾在多家医院就诊，服用中药与多种抗菌药物治疗无效。近 2 天感呼吸困难。发病以来饮食及睡眠差，小便正常。否认食物及药物过敏史。离异，有同性性行为史 20 年余，前后有数十名同性性伴侣。 查体：T 38.7℃，P 116 次 / 分，R 28 次 / 分，BP 114/70mmHg。消瘦，皮肤未见出血点，双腋窝及腹股沟可触及数枚淋巴结，最大者 1.8cm×1.4cm，质中，无压痛，可移动。巩膜无黄染，口唇发绀，口腔黏膜布满白斑，舌面见白色毛状苔。颈软，甲状腺不大。双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率 116 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音 (-)。双下肢无水肿。神经系统查体 (-)。 实验室检查：血常规：Hb 125g/L，RBC 4.1×10¹²/L，WBC 3.0×10⁹/L，Plt 100×10⁹/L。淋巴细胞分类计数：CD4 计数 125/ul（正常值 410~1590/ul），CD8 计数 918/ul（正常值 190~1140/ul），CD4/CD8 比值 0.14（正常值 0.9~3.6）。HIV-1 抗体初筛试验阳性。
诊断： 艾滋病，肺孢子菌肺炎，口腔真菌感染
五十六号题
1.心脏听诊：二联律
2.肺部听诊：双相哮鸣音
3.影像一：胸腔积液
4.影像二：脑出血
5.影像三：胃溃疡
6.心电图一：室性早搏
7.心电图二：心房颤动
8.医学人文素养：获得家属同意摘眼角膜
9.病史采集：
简要病史：血尿，少尿
10.病例分析：
病例摘要：女性，58 岁，口渴多饮多尿，体重下降 5kg，哥哥有 2 型糖尿病病史，尿糖 ++，随机血糖 15.1mmol/L。
诊断： 2 型糖尿病
五十七号题
1. 心脏听诊：收缩期隆隆样杂音
2. 肺部听诊：双相干啰音
3. 影像一：肺炎
4. 影像二：股骨颈骨折
5. 影像三：肝血管瘤
6. 心电图一：窦性心动过缓（窦缓）
7. 心电图二：心房扑动
8.医学人文素养：过度检查
9.病史采集：
简要病史：腹痛呕吐
10.病例分析：
病例摘要：男性，59岁。突发言语不能、右侧肢体无力2小时。患者2小时前突然不能言语，右侧肢体无力，右侧上肢不能举起，端坐费力，向右侧歪斜，右侧口角流涎，无意识不清及肢体抽搐，无大小便失禁，急诊就诊。头颅CT检查如图，既往未检测过血压。否认糖尿病病史。无遗传病家族史。
查体：T 36.8℃，P 58次/分，R 18次/分，BP 200/105mmHg。皮肤和巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。
专科查体：嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，口角左偏，伸舌右偏，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，右侧偏身感觉减退，右侧巴宾斯基征(+)，颈软，脑膜刺激征(-)。
实验室检查：血常规：Hb 128g/L，WBC 7.8×10⁹/L，N 0.70，L 0.30，Plt 150×10⁹/L，肝、肾功能正常。
诊断：脑出血（左侧基底节区）、高血压3级很高危
五十八号题
1. 心脏听诊：奔马律
2. 肺部听诊：干啰音、湿啰音
3. 影像一：肺炎
4. 影像二：股骨颈骨折
5. 影像三：肝血管瘤
6. 心电图一：窦性心动过缓
7. 心电图二：室上性心动过速
8.医学人文素养：委婉拒绝患者
9.病史采集：
简要病史：男，10岁，发热、腰痛2月
10.病例分析：
病例摘要：男，58岁，双手掌指关节疼痛，晨僵大于1小时
诊断：类风湿性关节炎
五十九号题
1. 心脏听诊：心包摩擦音
2. 肺部听诊：干湿啰音
3. 影像一：肺结核
4. 影像二：胃溃疡
5. 影像三：脑梗死
6. 心电图一：右束支传导阻滞
7. 心电图二：三度房室传导阻滞
8.医学人文素养：知情权
9.病史采集：
简要病史：儿童，高热右膝关节痛3天
10.病例分析：
病例摘要：车窗紧闭，口吐白沫，空调开着
诊断：急性一氧化碳中毒
六十号题
1. 心脏听诊：心房颤动
2. 肺部听诊：湿啰音
3. 影像一：肠梗阻
4. 影像二：右胫骨骨折
5. 影像三：大叶性肺炎
6. 心电图一：心房颤动
7. 心电图二：左心室肥厚
8.医学人文素养：医生审核
9.病史采集：
简要病史：女孩，6岁，发热5天，咳嗽3天
10.病例分析：
病例摘要：女性，20岁，腹痛、腹泻2年，发热、便血7天，体重减轻5kg，抗生素无效，左下腹压痛，肠鸣音亢进。
诊断：溃疡性结肠炎、中度贫血
第二站体格检查
（一）一般检查
1.全身状况：测体重、测身高、测头围、测血压、测脉率、测呼吸频率
2.皮肤：皮肤弹性、下肢水肿检查
3.浅表淋巴结：滑车上淋巴结检查、腋窝淋巴结检查、颈前/颈后/锁骨上淋巴结检查、腹股沟淋巴结检查
（二）头颈部
1.眼：眼球运动、瞳孔检查
2.口：扁桃体检查
3.颈部：气管检查、甲状腺检查
（三）胸部
1.胸部视诊：胸部体表位置、胸壁视诊检查、胸廓视诊检查、呼吸运动检查、心前区视诊
2.胸部触诊：胸部扩张度检查、语音震颤、胸膜摩擦感
3.胸部叩诊：肺界叩诊检查、肺下界移动度叩诊、胸（肺）部间接叩诊检查
4.胸部听诊：胸部听诊
5.乳房检查：乳房视诊、乳房触诊
6.心脏检查：心脏视诊（心前区视诊）、心脏叩诊、心脏听诊
（四）腹部
1.腹部视诊：判断腹壁曲张静脉的血流方向、腹部体表标志及四区分法、测量腹围
2.腹部触诊：腹壁紧张度/压痛和反跳痛检查、液波震颤检查、Murphy征检查、麦氏点检查、振水音、腹部包块检查、脾脏触诊
3.腹部叩诊：移动性浊音、肝上下界叩诊
4.腹部听诊：肠鸣音听诊、腹部血管杂音听诊
（五）脊柱、四肢、肛门
1.脊柱检查：脊柱检查
2.四肢关节：手部及腕关节运动检查、手部及其关节视诊检查
3.肛门：肛门指检
（六）神经系统
1.神经反射：腹壁反射、肱二头肌反射、跟腱反射、膝反射
2.病理反射：病理反射检查
第三站基本操作
1. 手术区消毒、铺巾（临床情境：腹部正中切口消毒铺巾）
2. 外科手消毒（临床情境：外科刷手进入手术室）
3. 穿、脱手术衣（临床情境：手术中污染，重新更换包背式手术衣）
4. 戴无菌手套（临床情境：手术中污染，重新戴无菌手套）
5. 手术基本操作（临床情境：皮下囊肿切开缝合，三针）
6. 清创术（临床情境：清创无需缝合）
7. 开放性伤口的止血包扎（临床情境：右上臂活动性少量出血/车祸外伤右上臂出血包扎固定）
8. 脓肿切开术（临床情境：女性脓肿切开引流/签署知情同意书后行脓肿切开引流）
9. 换药与拆线（临床情境：腹股沟疝术后换药/切口拆线/阑尾炎术后拆线）
10. 吸氧术（临床情境：鼻塞吸氧/面罩吸氧）
11. 吸痰术
12. 胃管置入术
13. 三腔二囊管止血法
14. 导尿术（临床情境：女性导尿）
15. 动、静脉穿刺术（临床情境：老年男性股动脉穿刺）
16. 胸腔穿刺术（临床情境：左侧中等量胸腔积液/右侧中等量积液诊断性穿刺）
17. 腹腔穿刺术
18. 腰椎穿刺术
19. 骨髓穿刺术（临床情境：骨髓穿刺）
20. 脊柱损伤的搬运（临床情境：摔伤颈部腰部/颈椎损伤腰背疼痛搬运）
21. 四肢骨折现场急救外固定术（临床情境：左小腿活动性出血止血固定）
22. 心肺复苏（胸外按压及人工呼吸）（临床情境：户外晕倒/院外心搏骤停）
23. 简易呼吸器的应用（临床情境：心搏骤停/联合氧气瓶使用）
24. 穿、脱隔离衣（临床情境：进入传染病病房/半污染区穿脱隔离衣）
