高频考题
1、关于糖尿病肾病的叙述，正确的是
A、其特征性病理改变为渗出性病变B、患者多伴有视网膜微血管病变
C、治疗主要为控制血糖和血压
D、早期双肾体积增大
E、GFR<15ml/min时，可开始透析
【答案】BCDE
【解析】1、正确答案：B、C、D、E
2、答案解析：糖尿病肾病（DKD）是糖尿病特异性微血管并发症，其发生发展与高血糖诱导的肾小球基底膜增厚、系膜基质扩张及足细胞损伤密切相关；
视网膜微血管病变与DKD具有共同的病理生理基础，临床常共存，是诊断DKD的重要支持依据；
严格控制血糖和血压（尤其RAS抑制剂应用）可延缓eGFR下降速率；
早期肾体积增大反映高滤过状态及代谢性肥大，是DKD起始阶段的影像学标志；
GFR早期升高或正常（高滤过期），随后呈进行性、不可逆性下降，故GFR动态评估对分期至关重要。
A项错误——渗出性病变非DKD特征性改变，典型病理表现为结节性或弥漫性肾小球硬化、Kimmelstiel-Wilson结节、肾小管基底膜增厚及间质纤维化。
2、患者男，65岁。周身浮肿一周来诊。尿蛋白（+++），RBC10～15/HP。血Hb120g/L，Alb25g/L，Cr95μmol/L。临床诊断"肾病综合症"。治疗上应注意
A、严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息B、高蛋白饮食
C、水肿时应低盐（＜3g/d）饮食
D、快速利尿
E、少进富含饱和脂肪酸的饮食
【答案】ACE
【解析】1、正确答案：A、C、E
2、答案解析：肾病综合征治疗强调个体化支持与并发症防控，核心在于减轻高凝状态、水肿负荷及脂质代谢紊乱。
严重水肿和低白蛋白血症提示有效循环血容量不足及血管内胶体渗透压显著下降，此时卧床休息可降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，减少钠水潴留；
低盐饮食（＜3g/d） 是控制水肿和高血压的基础干预，可抑制口渴中枢及RAAS活性；
而饱和脂肪酸摄入过多会加剧继发性高脂血症，促进系膜细胞增殖与足细胞损伤，故应限制。
高蛋白饮食可加重蛋白尿及肾小球高滤过，快速利尿易诱发低血容量、急性肾损伤及血栓事件，二者均属禁忌。
3、各种补体成分下降的意义正确的有
A、CH50降低说明总补体系统活性下降B、C1q、C2、C4下降提示经典途径参与补体活化
C、C1q、C2、C4下降提示旁路途径参与补体活化
D、C3、C5、C6、C7、C8、C9降低见于两种补体活化途径
E、P因子、B因子降低及C3致肾炎因子（C3NeF）的检出，提示旁路途径参与补体活化过程
【答案】ABDE
【解析】1、正确答案：A、B、D、E
2、答案解析：CH50反映经典途径整体功能，其降低提示总补体活性减退；
C1q、C2、C4为经典途径特异性成分，消耗性下降是该途径活化的标志；
C3至C9为共同终末通路成分，在经典与旁路两条途径活化中均被裂解消耗；
P因子、B因子是旁路途径关键调节蛋白，其降低及C3NeF（稳定C3转化酶、抵抗H因子降解）检出，均指向旁路途径持续活化。
C选项错误在于C1q、C2、C4不参与旁路途径，其下降与该途径无关。
4、ANA阳性可见于
A、硬皮病B、类风湿关节炎
C、混合性结缔组织病
D、皮肌炎
E、药物诱导的狼疮
【答案】ABCDE
【解析】1、正确答案：A、B、C、D、E
2、答案解析：ANA（抗核抗体）是针对细胞核成分的自身抗体总称，属自身免疫性结缔组织病的筛查标志物，虽特异性不高，但在系统性红斑狼疮、硬皮病、混合性结缔组织病、皮肌炎、药物诱导的狼疮中阳性率显著升高；
类风湿关节炎患者中约20%–40%可检出低滴度ANA，尤其伴血管炎或间质性肺病时更常见，故亦属临床相关阳性。
本题关键在于理解ANA为广谱自身免疫标志，而非SLE特有，其阳性需结合临床表型、抗体谱（如抗Scl-70、抗Jo-1、抗U1-RNP）及器官受累特征综合判读。
5、HCV相关肾炎描述正确的是
A、血清中均检到HCV-RNA及抗HCV抗体B、病理类型均为系膜毛细血管性肾炎
C、可有皮肤紫癜
D、可有冷球蛋白血症
E、光镜下可见到冷球蛋白沉积
【答案】ACD
【解析】1、正确答案：A、C、D
2、答案解析：HCV相关肾炎本质是HCV感染驱动的免疫复合物性肾小球病，其核心机制为病毒持续复制诱导冷球蛋白血症（尤其Ⅱ型混合性冷球蛋白血症），进而导致系统性血管炎及肾小球损伤；
血清HCV-RNA阳性是活动性感染与致病性的直接证据，抗HCV抗体阳性反映既往或现症感染，二者联合检测可提高诊断特异性；
皮肤紫癜为系统性小血管炎的典型皮肤表现；
而系膜毛细血管性肾炎并非唯一病理类型，亦可见膜增生性、膜性或系膜增生性改变；
冷球蛋白沉积属可溶性免疫复合物，光镜下不可见特征性沉积，需电镜或免疫荧光证实。
6、关于肝肾综合征的叙述，错误的是
A、一定有尿量减少B、仅见于肝硬化患者
C、在肝功能正常时也可发生
D、常由肾毒性药物诱发
E、经血液透析治疗，可明显改善预后
【答案】BCDE
【解析】1、正确答案：BCDE
2、答案解析：肝肾综合征（HRS）是严重肝病引起的功能性肾衰竭。A项错误，因为2型HRS患者尿量可不减少或仅轻度减少，故“一定有尿量减少”叙述错误，符合题意；B项错误，HRS也可发生于急性肝衰竭、重症肝炎等，不仅限于肝硬化，叙述错误，符合题意；C项错误，HRS发生基础为严重肝功能障碍，肝功能正常时不会发生，叙述错误，符合题意；D项错误，HRS主要由血流动力学紊乱引起，非肾毒性药物直接损伤所致，叙述错误，符合题意；E项错误，血液透析仅能暂时替代肾功能，不能改善HRS预后，唯一根治手段为肝移植，叙述错误，符合题意。综上，本题选BCDE。
7、关于肾活检的叙述，正确的是
A、肾脏疾病都可以通过活检来帮助诊断B、有出血性疾病患者不能进行肾活检
C、有急性细菌感染者，可以在应用抗生素的同时进行肾活检
D、高血压者需将血压控制在130～140/80～85mmHg
E、急性肾衰竭时，不宜进行肾活检
【答案】BD
【解析】1、正确答案：B、D
2、答案解析：肾活检属有创性操作，需严格把握适应证与禁忌证。
出血性疾病为绝对禁忌证，因可显著增加围术期出血风险；
高血压未控制者易致穿刺后肾周血肿或动静脉瘘，故术前须将血压控制在130～140/80～85mmHg范围。
而肾脏疾病并非均需活检，无明确指征者不推荐常规开展；
活动性感染（尤其急性细菌感染）为相对禁忌，应待感染控制后再行操作；
急性肾衰竭若病因不明、疑为急进性肾小球肾炎或血管炎等可逆性病变时，及时活检具有重要诊断与治疗指导价值，故非绝对禁忌。
8、慢性肾小球肾炎妊娠的条件应该是
A、尿蛋白（++），血压轻度增高B、血压正常，尿红细胞（++）
C、肾功能稳定，尿蛋白3.0g/24h
D、病情稳定，尿蛋白（+）
E、尿蛋白（++），肾功能正常，血压正常
【答案】BDE
【解析】1、正确答案：B、D、E
2、答案解析：慢性肾小球肾炎患者妊娠需满足病情稳定、肾功能正常（Scr在正常范围，eGFR ≥90 mL/min/1.73m²）、血压正常（<140/90 mmHg）及尿蛋白定量可控（通常要求≤1.0 g/24h，轻度蛋白尿如（+）或偶见（++）且无进行性升高趋势可接受）；
活动性血尿（如镜下红细胞（++）而无高血压、肾功能下降及大量蛋白尿）不构成妊娠禁忌，但需排除急性活动性病变；
而尿蛋白3.0 g/24h提示疾病活动或肾病综合征倾向，属相对禁忌；
血压轻度增高或尿蛋白（++）伴肾功能异常均提示疾病未控，妊娠风险显著升高。
9、急性肾衰竭的常见并发症包括
A、高钾血症B、心力衰竭
C、癫痫发作
D、贫血
E、败血症
【答案】AB
【解析】1、正确答案：A、B
2、答案解析：急性肾衰竭（AKI）的核心病理生理改变是肾小球滤过率急剧下降，导致水钠潴留和钾排泄障碍，进而引发高钾血症与容量负荷过重，后者可直接诱发急性心力衰竭；
癫痫发作多见于尿毒症晚期或严重电解质紊乱（如低钠、高钙），非AKI早期典型并发症；
贫血属慢性肾脏病（CKD）特征性表现，AKI病程短，促红细胞生成素缺乏及红细胞寿命缩短尚未显著起效；
败血症为AKI的常见诱因而非并发症。
10、影响管型尿形成的因素有
A、肾小管内尿蛋白浓度B、肾小管内尿流速度
C、肾小管内pH值
D、肾小管内尿钠浓度
E、肾小管内尿肌酐浓度
【答案】ABC
【解析】1、正确答案：A、B、C
2、答案解析：管型形成需具备三个基本条件：尿蛋白浓度升高（尤其Tamm-Horsfall蛋白）、尿流缓慢或局部尿液淤滞、肾小管内环境酸化（低pH）；
其中酸性环境促进Tamm-Horsfall蛋白构象改变并聚合，高浓度蛋白提供基质，低流速延长蛋白在肾小管腔内的停留时间以利凝固。
尿钠与尿肌酐浓度不参与管型形成的病理生理机制，属干扰项。
11、患者男，51岁。发现血尿酸升高12年，夜尿增多1年，关节疼痛1周。体格检查血压150/90mmHg，贫血貌，耳廓可扪及痛风石，双侧足跟部红肿，双下肢轻度浮肿。尿常规蛋白（+），pH5.0；BUN23.7mmol/L，血肌酐354.5μmol/L，血尿酸786.4μmol/L。关于此患者的正确诊治是
A、诊断原发性高尿酸血症肾病B、碱化尿液使尿pH大于7.0
C、使用ACEI控制血压
D、忌用促尿酸排泄药物
E、秋水仙碱止痛
【答案】ADE
【解析】1、正确答案：A、D、E
2、答案解析：该患者存在长期高尿酸血症、痛风石、肾功能不全（eGFR＜60 mL/min/1.73m²）及尿酸性肾病证据，符合原发性高尿酸血症肾病诊断；
碱化尿液目标pH为6.5–6.8，pH＞7.0易致钙盐结石；
ACEI虽具肾脏保护作用，但本例无明确适应证（如蛋白尿＞1g/d或糖尿病肾病），且高钾与肾功能恶化风险需审慎评估；
促尿酸排泄药（如苯溴马隆、丙磺舒）在CrCl＜50 mL/min时禁用；
秋水仙碱是痛风急性期一线止痛药物之一，适用于肾功能轻中度受损者（需减量）。
12、肾活检绝对禁忌证包括
A、明显出血倾向B、贫血
C、肾脏囊肿
D、孤立肾
E、肾萎缩
【答案】ADE
【解析】1、正确答案：A、D、E
2、答案解析：肾活检的绝对禁忌证指操作风险极高、可能危及生命或导致不可逆器官损害的情形。
其中，明显出血倾向（如INR＞1.5、血小板＜60×10⁹/L、未纠正的凝血功能障碍）显著增加术中大出血及腹膜后血肿风险；
孤立肾患者一旦发生严重并发症（如穿刺后大出血、动静脉瘘致肾缺血），将直接导致急性肾损伤甚至肾衰竭；
肾萎缩（尤其伴GFR＜30 mL/min且肾脏长径＜8 cm）提示肾实质严重纤维化、取材成功率极低，且穿刺易诱发缺血性梗死或包膜下血肿。
B项贫血、C项单纯肾脏囊肿均属相对禁忌或非禁忌范畴，不构成绝对限制。
13、肾性贫血发生的原因包括
A、促红细胞生成素相对或绝对不足B、红细胞寿命缩短
C、营养不良
D、失血
E、血浆中有红细胞生长抑制因子
【答案】ABCDE
【解析】1、正确答案：A、B、C、D、E
2、答案解析：肾性贫血为慢性肾脏病（CKD）常见并发症，核心机制是促红细胞生成素（EPO）生成减少，导致红系造血刺激不足；
同时存在尿毒症毒素蓄积，引起红细胞寿命缩短及骨髓微环境异常；
铁代谢紊乱、叶酸/维生素B12缺乏等营养不良因素进一步抑制红细胞生成；
透析相关隐匿性失血及胃肠道慢性失血亦为重要诱因；
此外，中分子毒素及炎症因子（如IL-6、TNF-α）可诱导红细胞生长抑制因子释放，直接干扰红系前体细胞增殖分化。
14、患者男，68岁。高血压史20余年，冠心病、糖尿病史10余年。近1个月因反复发作心绞痛行冠状动脉造影检查术。术后发现血肌酐进行性升高，尿液检查提示：尿蛋白（++）、RBC5～8/HP。最可能的诊断是
A、急性肾小球肾炎B、急进性肾小球肾炎
C、造影剂肾病
D、糖尿病肾病
E、胆固醇结晶栓塞
【答案】CE
【解析】1、正确答案：C、E
2、答案解析：冠状动脉造影术后、血肌酐进行性升高、尿蛋白（++）伴轻度镜下血尿，高度提示造影剂肾病；
患者有长期高血压、冠心病、糖尿病基础，存在动脉粥样硬化高负荷状态，术后新发肾功能恶化伴微血管性溶血/皮肤网状青斑/蓝趾综合征等不典型表现虽未提及，但胆固醇结晶栓塞需高度警惕，因其可隐匿起病，仅表现为急性肾损伤合并轻度蛋白尿和镜下血尿，且与血管介入操作密切相关。
二者可共存，均属医源性肾损伤范畴，鉴别关键在于时间关联性与病理特征。
15、X线静脉肾盂造影的适应证为
A、尿路感染急性期B、复发的尿路感染
C、疑为复杂性尿路感染
D、拟诊为肾盂肾炎
E、感染持续存在，对治疗反应差
【答案】BCDE
【解析】1、正确答案：B、C、D、E
2、答案解析：X线静脉肾盂造影（IVP）主要用于评估上尿路解剖结构与功能，其适应证核心在于识别潜在泌尿系畸形、梗阻、瘢痕或反流等器质性病变。
急性期尿路感染（A）属绝对禁忌，因肾实质炎症水肿致造影剂排泄延迟或不显影，且加重肾损伤风险；
而复发性感染、复杂性感染、拟诊肾盂肾炎及治疗反应差者，提示可能存在解剖异常或慢性肾实质损害，需通过IVP明确有无肾盏变形、肾盂扩张、输尿管狭窄或VUR间接征象，以指导进一步干预。
16、节段性肾小球毛细血管襻坏死可见于
A、微小病变肾病B、狼疮性肾炎
C、IgA肾病
D、原发性小血管炎
E、肾淀粉样变性病
【答案】BCD
【解析】1、正确答案：B、C、D
2、答案解析：节段性肾小球毛细血管襻坏死是活动性肾小球炎症的组织病理学标志，常见于以免疫复合物沉积或抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）介导的小血管损伤为机制的疾病。
狼疮性肾炎（Ⅳ型）可出现免疫复合物介导的毛细血管襻纤维素样坏死；
IgA肾病重型（如伴新月体形成者）亦可呈现节段性襻坏死；
原发性小血管炎（如显微镜下多血管炎、肉芽肿性多血管炎）则因ANCA激活中性粒细胞导致坏死性寡免疫性肾小球肾炎，典型表现为节段性毛细血管襻坏死伴新月体形成。
而微小病变肾病无肾小球结构破坏，肾淀粉样变性以刚果红染色阳性淀粉样物质沉积为特征，均不出现该病变。
17、美国K/DOQI指南中，关于慢性肾脏病（CKD）的分期，正确的是
A、1期-正常；GFR＞90ml/min/1.73m2B、2期-轻度异常；GFR（60～89）ml/min/1.73m2
C、3期-中度异常；GFR（30～59）ml/min/1.73m2
D、4期-重度异常；GFR（15～29）ml/min/1.73m2
E、5期-肾衰竭；GFR（0～14）ml/min/1.73m2或正在接受透析治疗
【答案】ABCDE
【解析】1、正确答案：A、B、C、D、E
2、答案解析：K/DOQI指南依据GFR绝对值和肾损伤持续时间≥3个月对CKD进行五期分级，分期标准严格基于标准化体表面积校正的eGFR（ml/min/1.73m²），不依赖Scr或症状；
其中1期强调有肾损伤证据但GFR正常或升高（＞90），而非单纯功能正常；
2～5期按GFR递减梯度划分，各期下限为包含值、上限为不包含值（如3期为≥30且＜60）；
5期定义含GFR＜15或已启动肾脏替代治疗，体现临床终末期管理导向。
18、感染相关性急性间质性肾炎的特点包括
A、前驱感染B、轻度蛋白尿、白细胞尿、血尿及急性肾衰竭
C、皮疹、关节痛
D、血嗜酸性白细胞增高及嗜酸性白细胞尿
E、肾间质单个核细胞浸润及水肿，肾小管上皮细胞退行性变
【答案】ABE
【解析】1、正确答案：A、B、E
2、答案解析：感染相关性急性间质性肾炎属免疫介导性肾小管间质损伤，典型表现为前驱感染史（常为链球菌、幽门螺杆菌、EB病毒等），继而出现非肾病范围蛋白尿、白细胞尿（以中性粒细胞为主）、镜下血尿及急性肾损伤；
病理特征为肾间质弥漫性单个核细胞浸润（以淋巴细胞和单核细胞为主）、间质水肿及肾小管上皮细胞空泡变性或坏死。
与药物性AIN不同，本型通常无显著嗜酸性粒细胞增多、皮疹及关节痛，故C、D为药物过敏性AIN的典型表现，不支持感染相关性诊断。
19、依靠电镜才能确诊的肾小球病包括
A、脂蛋白肾病B、薄基底膜肾病
C、免疫触须样肾小球病
D、早期的肾淀粉样变
E、Fabry病肾损害
【答案】BCDE
【解析】1、正确答案：B、C、D、E
2、答案解析：本题考查肾小球病的超微结构诊断依赖性。
薄基底膜肾病需电镜确认GBM弥漫性变薄（<250 nm）；
免疫触须样肾小球病特征为系膜区及毛细血管壁分布长而直、直径均匀的触须样电子致密物，光镜与免疫荧光均不具特异性；
早期肾淀粉样变刚果红染色可阴性，电镜下见无分支、随机排列的刚性纤维（直径8–12 nm）是确诊金标准；
Fabry病肾损害典型表现为足细胞及血管内皮细胞胞质内层状或同心圆状髓样小体（zebra bodies），仅电镜可识别。
A项脂蛋白肾病虽需电镜发现肾小管上皮细胞及系膜区脂蛋白栓子（含胆固醇结晶裂隙），但其光镜+PAS+油红O联合已具高度提示性，非严格依赖电镜确诊，故不入选。
20、尿毒症患者接受血液透析近2年，尿量200ml/d，近期反复出现透析前血钾6.5mmol/L，血二氧化碳结合力正常。正确的处理是
A、排钾利尿剂B、泻药
C、限制高钾食物的摄入
D、口服降钾树脂
E、可使用钾浓度2.0mmol/L的透析液
【答案】CDE
【解析】1、正确答案：C、D、E
2、答案解析：尿毒症患者肾排钾能力严重丧失，易发生高钾血症；
肠道菌群失调致尿素酶活性增强，促使尿素分解产氨，加重氮质血症。
控制血钾需从减少摄入（C）、促进肠道排钾（D）及优化透析清除（E）三方面干预。
透析液钾浓度过低（如2.0mmol/L）需谨慎评估心律失常风险，但在此题设定下属可选措施。
21、K/DOQI指南对慢性肾脏病的定义和分期，下列正确的是
A、1期：肾损伤，GFR≥90ml/min/1.73m2B、2期：肾损伤，GFR 50～89ml/min/1.73m2
C、3期：肾损伤，GFR 30～49ml/min/1.73m2
D、4期：肾损伤，GFR 15～29ml/min/1.73m2
E、5期：肾衰竭，GFR＜15ml/min
【答案】ADE
【解析】1、正确答案：ADE
2、答案解析：K/DOQI指南将慢性肾脏病（CKD）分为5期，主要依据肾小球滤过率（GFR）。1期：肾损伤伴GFR正常或升高（≥90ml/min/1.73m²），A正确；2期：肾损伤伴GFR轻度下降（60～89ml/min/1.73m²），B错误；3期：GFR中度下降（30～59ml/min/1.73m²），C错误；4期：GFR重度下降（15～29ml/min/1.73m²），D正确；5期：肾衰竭（GFR＜15ml/min/1.73m²或透析），E正确。
22、患者女，62岁。颜面及双下肢浮肿2年，未进行系统检查和治疗。否认有“糖尿病”和“高血压病“史。BP150/90mmHg，颜面及双下肢轻度浮肿。尿蛋白(+++)，红细胞2-4个/ml，尿糖(+)。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖12.4mmol/L。
提示:B超检查提示:双肾偏大。下列诊断哪些可能性较小
A、糖尿病肾病B、慢性间质性肾炎
C、肾脏淀粉样变
D、糖尿病肾病合并非糖尿病肾病
E、高血压肾病
F、慢性肾炎
【答案】BEF
【解析】1、正确答案：B、E、F
2、答案解析：本例患者双肾偏大、无糖尿病和高血压病史、尿蛋白(+++)伴镜下血尿、空腹及餐后血糖均达糖尿病诊断标准，提示存在新诊断的2型糖尿病；
肾脏增大不支持典型慢性肾炎（多伴肾缩小）、高血压肾病（需明确长期未控高血压病史及靶器官损害证据）及慢性间质性肾炎（常由长期药物暴露或代谢异常导致，影像学多表现为肾萎缩或皮质回声增强，而非增大）。
糖尿病肾病早期可出现肾体积增大，且该患者存在非糖尿病肾病表现（如血尿），故D（糖尿病肾病合并非糖尿病肾病）可能性存在；
C（肾脏淀粉样变）虽罕见，但AL型或AA型均可致肾肿大、大量蛋白尿，不能排除；
A为最常见病因，故不属“可能性较小”之列。
23、尿白细胞增高可见于
A、代谢性酸中毒B、急性肾炎
C、慢性肾炎
D、急性肾盂肾炎
E、急性间质性肾炎
【答案】BDE
【解析】1、正确答案：B、D、E
2、答案解析：尿白细胞增高反映泌尿系统炎症性病变，其本质是中性粒细胞经肾小球滤过减少、主要源于肾盂、肾间质或肾小球毛细血管袢内炎症浸润及尿路黏膜渗出。
急性肾炎虽以血尿、蛋白尿和肾小球源性炎症为特征，但部分患者可伴轻度尿白细胞增多（尤其病程早期合并系膜增生或新月体形成时，局部趋化因子释放致白细胞趋化）；
急性肾盂肾炎为典型的上尿路细菌感染，尿白细胞显著升高且常伴白细胞管型；
急性间质性肾炎以肾间质淋巴细胞、单核细胞及嗜酸性粒细胞浸润为特征，尿检常见白细胞增多，甚至可见嗜酸性粒细胞尿。
代谢性酸中毒为酸碱平衡紊乱，无直接炎症驱动；
慢性肾炎以肾小球硬化、间质纤维化为主，缺乏活动性炎症表现，尿白细胞通常不增高。
24、患者男，20岁。2年前因上感后3天出现肉眼血尿，血压150/100mmHg，尿蛋白（++ +），红细胞满视野，血IgA升高，免疫病理以IgA为主颗粒状沉积于系膜或毛细血管袢。与本病的预后有关的因素包括
A、蛋白尿B、高血压
C、肾功能
D、血尿
E、肾活检提示肾小球硬化及小管间质病变的严重度
【答案】ABCE
【解析】1、正确答案：A、B、C、E
2、答案解析：IgA肾病预后评估的核心在于疾病活动性与慢性化程度的双重判断。
持续性蛋白尿（尤其＞1g/d） 是肾小球损伤进展的关键驱动因素；
高血压反映肾血管调节失衡及肾实质损害加重；
基线肾功能（eGFR）水平及下降速率直接关联终末期肾病风险；
而肾活检所见肾小球硬化、间质纤维化及肾小管萎缩是不可逆慢性病变的组织学标志，具有独立预测价值。
相比之下，镜下或肉眼血尿多为系膜区IgA沉积引发的急性炎症反应表现，其存在与否与长期肾功能转归无显著相关性，故不作为预后独立危险因素。
25、患者男，24岁。因进食生鱼胆引起少尿，血尿素氮、肌酐升高，诊断为急性肾衰。进行血液透析治疗后，临床症状好转，血尿素氮、肌酐逐渐下降，尿量2500ml/24h。患者目前可能出现的并发症为
A、低钾血症B、脱水
C、继发感染
D、上消化道出血
E、代谢性酸中毒
【答案】ABC
【解析】1、正确答案：A、B、C
2、答案解析：多尿期早期肾小管浓缩功能尚未恢复，持续多尿可致钾大量丢失、体液过度排出及免疫屏障受损，故易并发低钾血症、脱水及继发感染；
此时氮质血症仍存，但高钾风险已降低，代谢性酸中毒与上消化道出血非该阶段典型并发症。
26、患者男，37岁。诊断为"尿毒症"，肾移植术后1年，出现血压升高1个月。患者行同种异体肾移植术，术后"普乐可复＋MMF＋泼尼松"三联免疫抑制治疗，术后肾功能恢复正常，血压波动于130/90mmHg左右。近一个月体检发现血压升高，波动于180/120mmHg左右。入院体检BP200/120mmHg。尿蛋白（+），红细胞6～8/HP，血BUN23.7mmol/L，血Cr465.7μmol/L，血红蛋白109g/L。双肾B超肾脏大小正常。肾活检无排异反应。关于其诊断和治疗，正确的是
A、移植肾动脉狭窄可能性大B、可出现醛固酮增多症
C、放射性核素检查有助诊断
D、移植肾动脉造影可确诊
E、需进行移植肾切除
【答案】ABCD
【解析】1、正确答案：A、B、C、D
2、答案解析：尿毒症患者肾移植术后突发难治性高血压、血肌酐升高、蛋白尿及镜下血尿，而肾活检排除排斥反应、B超示肾脏大小正常，高度提示移植肾动脉狭窄（TRAS）。
TRAS可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致继发性醛固酮增多症；
放射性核素肾动态显像可评估分肾功能及灌注异常，具筛查价值；
DSA肾动脉造影为诊断金标准。
移植肾切除非常规处理，仅用于不可逆缺血或失功且无替代治疗时，故E错误。
27、伴血清C3降低的肾脏疾病为
A、糖尿病肾病B、狼疮性肾炎
C、致密物沉积病
D、膜增生性肾小球肾炎
E、链球菌感染后肾小球肾炎
【答案】BCDE
【解析】1、正确答案：B、C、D、E
2、答案解析：血清C3降低提示经典途径或旁路途径补体活化，常见于免疫复合物介导或补体固有成分异常激活的肾小球疾病。
狼疮性肾炎因IC沉积激活经典途径；
致密物沉积病（DDD） 和 膜增生性肾小球肾炎（MPGN） 以旁路途径持续活化为特征，伴C3消耗；
链球菌感染后肾小球肾炎由感染相关IC触发经典及旁路双途径活化。
而糖尿病肾病属代谢性肾小球病变，无补体系统活化，C3水平通常正常。
28、患者男，48岁。腰痛伴间歇性肉眼血尿1个月，偶有左侧腰部胀痛。体格检查无异常。尿常规红细胞满视野，白细胞（+），尿蛋白（+）。肾脏B超左肾上极实性、边缘不规则、回声不均匀的低回声肿块，大小2.7cm×3.4cm。下列正确的是
A、排泄性尿路造影是常规检查方法B、肾脏B超可作为筛选检查方法
C、MRI可明确肿瘤的浸润程度
D、属早期肿瘤
E、根治性肾切除为主要治疗方法
【答案】ABCE
【解析】1、正确答案：A、B、C、E
2、答案解析：本例为中年男性、无痛性肉眼血尿、B超示肾实质低回声实性肿块，高度提示肾细胞癌。
排泄性尿路造影（IVU）虽已部分被CT取代，但在基层或评估尿路解剖及功能时仍属常规检查；
肾脏B超因无创、便捷、敏感，是肾癌筛查首选方法；
MRI对软组织分辨率高，可精准评估肿瘤是否侵犯肾周脂肪、肾静脉或下腔静脉，明确局部浸润程度；
该肿块直径＞2 cm但＜4 cm，未提淋巴结转移或远处转移，属T1b期，仍为局限性肾癌，根治性肾切除术（含肾周脂肪囊、同侧肾上腺及区域淋巴结）是局部进展期前的首选根治手段。
D项错误——‘早期肿瘤’需结合TNM分期，仅凭大小不能判定，且边缘不规则、回声不均匀提示恶性征象，生物学行为不可视为单纯早期。
29、血管紧张素II的作用有
A、收缩小动脉平滑肌，升高血压B、刺激醛固酮分泌，导致水钠潴留和血容量增加
C、刺激醛固酮分泌，肾排钾增多
D、刺激醛固酮分泌，肾排钠增多
E、促进血管升压素分泌增加，水的重吸收增加
【答案】ABCE
【解析】1、正确答案：A、B、C、E
2、答案解析：血管紧张素II是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的核心效应分子，具有直接缩血管作用（通过AT1受体介导小动脉平滑肌收缩）、刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮（促进远曲小管和集合管Na⁺重吸收与K⁺排泄）、以及增强下丘脑渗透压感受器敏感性，促进血管升压素（AVP）释放，进而增加集合管对水的通透性，导致水重吸收增加；
选项D错误，因其描述‘肾排钠增多’与醛固酮生理作用相悖——醛固酮促进钠重吸收而非排钠。
(30~36为共用题干)
患者，女，42岁。镜下血尿14年，14年前体检时尿常规示红细胞10～20/HP，蛋白（±），肾脏超声示肾脏大小正常，后反复查尿常规均有镜下血尿，近日尿常规示红细胞（++），蛋白（+）。为进一步治疗入院。家族史：父亲患高血压死于卒中，母亲患糖尿病健在，哥哥有使用镇痛剂治疗慢性痛风病史，46岁死于尿毒症，2名姐妹都患有血尿。女儿健康。体格检查：BP130/88mmHg，双眼睑无水肿。心、肺、腹部未见异常，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，神经系统查体无阳性体征。
30、目前应主要考虑的疾病有
A、急性肾小球肾炎B、慢性肾小球肾炎
C、隐匿性肾小球肾炎
D、IgA肾病
E、薄基底膜肾病
F、Alport综合征
【答案】BCDEF
【解析】1、正确答案：BCDEF
2、答案解析：患者病程长达14年，表现为持续性镜下血尿伴轻度蛋白尿，无急性起病及水肿、高血压等典型急性肾炎表现，故排除急性肾小球肾炎（A）。慢性肾小球肾炎（B）为临床综合征诊断，符合其长期病程。隐匿性肾小球肾炎（C）指无症状性血尿和/或蛋白尿，患者长期仅有镜下血尿和微量蛋白，符合此诊断。家族中多名亲属（哥哥、姐妹）有血尿或肾衰竭病史，提示遗传性肾病可能。IgA肾病（D）是青年女性血尿最常见原因，且可有家族聚集现象。薄基底膜肾病（E）常表现为良性家族性血尿，预后较好，但部分可进展。Alport综合征（F）为遗传性肾炎，典型表现为血尿、听力异常和眼部异常，虽题干未提及眼耳症状，但鉴于明显的家族史（哥哥死于尿毒症），不能排除不完全型或早期Alport综合征。因此，目前主要考虑的疾病包括慢性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎、IgA肾病、薄基底膜肾病及Alport综合征。原解析讨论的是尿毒症的病理生理机制，与本题诊断思路完全无关。
31、提示：尿常规红细胞20～50/HP，尿蛋白（+）；24小时尿蛋白210mg；尿红细胞位相红细胞多形性75%；双肾B超左肾102mm×47mm×50mm，右肾100mm×40mm×46mm，皮质回声正常；双肾、膀胱、输尿管CT无异常。 为明确诊断，应检查的项目有
A、中段尿细菌定量培养B、尿找抗酸杆菌
C、尿找肿瘤细胞
D、听力检查
E、眼科检查
F、乙肝五项
G、肾脏活检
H、皮肤活检
【答案】DEGH
【解析】该患者为中年女性、持续性多形性血尿14年、家族聚集性血尿及早发尿毒症史，结合肾体积正常、皮质回声均匀、影像学无占位或梗阻征象，高度提示遗传性肾小球病，尤以Alport综合征为首要考虑——其典型三联征为进行性肾功能减退、感音神经性耳聋、眼部异常（如前锥形晶状体、视网膜斑点），皮肤活检可检出Ⅳ型胶原α3/α4/α5链表达缺失，肾脏活检电镜见GBM弥漫性变薄、撕裂与分层；
听力及眼科检查为关键筛查手段，肾脏活检+皮肤活检联合可确诊。
32、提示：电测听高频听力明显减退；眼科检查无异常。肾脏病理光镜肾小球节段性系膜细胞轻度增生，肾间质、肾小管和血管均正常；电镜肾小球基底膜节段变厚，分层；免疫荧光阴性，肾小球基底膜IV型胶原α3链和α5链节段性减少；皮肤活检IV型胶原α5链缺失。 患者可确诊为
A、隐匿性肾小球肾炎B、Fabry病
C、FSGS
D、IgA肾病
E、薄基底膜肾病
F、Alport综合征
【答案】F
【解析】高频听力减退、肾小球基底膜节段增厚及分层、IV型胶原α3/α5链节段性减少、皮肤活检α5链缺失是Alport综合征的特征性表现；
电镜下GBM结构异常与免疫荧光阴性可排除IgA肾病、FSGS等免疫介导性肾病；
薄基底膜肾病仅见GBM弥漫变薄，无分层及α链缺失；
Fabry病以肾小管间质病变及脂质沉积为特征，常伴角膜涡状混浊及肢端感觉异常；
隐匿性肾小球肾炎无遗传背景及肾外表现。
33、该患者的遗传方式为
A、常染色体显性遗传B、常染色体隐性遗传
C、伴X染色体连锁显性遗传
D、伴X染色体连锁隐性遗传
E、伴Y染色体连锁显性遗传
F、伴Y染色体连锁隐性遗传
【答案】C
【解析】1、正确答案：C
2、答案解析：患者表现为持续性镜下血尿，伴有蛋白尿，且有明确的家族史。家族中父亲患病（推测，虽死于卒中但可能有肾脏基础病或携带基因），哥哥46岁死于尿毒症，两名姐妹均有血尿，呈现垂直传递且男女均受累的特点。Alport综合征（遗传性肾炎）典型表现为血尿、进行性肾功能减退，常伴有眼部或耳部异常。其中X连锁显性遗传（COL4A5基因突变）最为常见，女性杂合子通常表现为持续性镜下血尿，病情较男性轻，但部分可进展至肾衰竭；男性半合子病情较重，常早发肾衰竭。本例中女性患者病程长（14年），病情相对较轻（目前仅蛋白+，血压正常），而其兄弟早年死于尿毒症，符合X连锁显性遗传的特征（女性症状轻于男性，但均有表现）。常染色体显性多囊肾通常有肾脏增大，本例肾脏大小正常，不支持。常染色体隐性遗传通常同胞发病而父母正常，与本例家族史不符。因此考虑为伴X染色体连锁显性遗传。
34、下一步治疗措施有
A、强的松B、免疫抑制剂
C、ACEI或ARB
D、避免用肾毒性药物
E、抗凝治疗
F、抗生素
【答案】CD
【解析】1、正确答案：CD
2、答案解析：患者有长期镜下血尿及家族史（哥哥死于尿毒症，姐妹有血尿），高度怀疑遗传性肾炎（如Alport综合征）或薄基底膜肾病。此类疾病非免疫介导的炎症反应，故不使用激素（A）和免疫抑制剂（B）。目前无感染证据，无需抗生素（F）；无高凝状态或血栓依据，无需抗凝（E）。治疗重点在于肾脏保护：使用ACEI或ARB（C）可降低肾小球内压、减少蛋白尿、延缓肾功能恶化；同时应严格避免肾毒性药物（D），以防加重肾损伤。原解析中关于“尿毒症毒素蓄积”的描述与本题患者当前病情（肾功能尚代偿，主要表现血尿蛋白尿）及提问（下一步治疗）无关，属错误解析。
35、下一步治疗措施有
A、强的松B、免疫抑制剂
C、ACEI或ARB
D、避免用肾毒性药物
E、抗凝治疗
F、抗生素
【答案】CD
【解析】1、正确答案：CD
2、答案解析：患者有长期镜下血尿及家族史（哥哥死于尿毒症，姐妹有血尿），高度怀疑遗传性肾炎（如Alport综合征）或薄基底膜肾病。目前无活动性炎症、感染或高凝状态证据，故不使用激素、免疫抑制剂、抗生素或抗凝治疗。ACEI/ARB类药物可降低肾小球内压，减少蛋白尿，延缓肾功能恶化，是此类慢性肾脏病的基础治疗；同时应严格避免使用肾毒性药物以保护残余肾功能。原解析中关于“尿毒症毒素蓄积”的描述与本题患者目前的临床表现及提问不符，属于无关内容。
36、下一步治疗措施有
A、强的松B、免疫抑制剂
C、ACEI或ARB
D、避免用肾毒性药物
E、抗凝治疗
F、抗生素
【答案】CD
【解析】1、正确答案：CD
2、答案解析：患者有长期镜下血尿及家族史（哥哥死于尿毒症，姐妹有血尿），高度怀疑遗传性肾炎（如Alport综合征）或薄基底膜肾病。此类疾病非免疫介导的炎症反应，故不使用激素（A）和免疫抑制剂（B）。目前无感染证据，无需抗生素（F）；无高凝状态或血栓形成依据，无需抗凝（E）。治疗重点在于保护肾功能、延缓进展，ACEI/ARB（C）可降低肾小球内压、减少蛋白尿；同时应严格避免肾毒性药物（D）以防加重肾损害。原解析首句关于尿毒症毒素蓄积的描述与本题诊疗决策无关，属错误解析。
(37~41为共用题干)
患者，男，42岁。因胃胀气自行服用朱砂莲炖猪肚，连续3天，第3天中午出现乏力、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，渐出现颜面及双下肢浮肿、腹胀，尿量逐渐减少，每天约100ml。
37、入院后患者应做
A、血常规B、肝肾功能
C、血尿渗透压
D、乙肝标志物
E、CRP
F、心肌酶
G、双肾B超
H、尿常规
【答案】ABCDEGH
【解析】患者有朱砂莲服用史，属已知马兜铃酸类肾毒性中药暴露，临床表现为急性肾损伤（AKI）伴少尿、水肿，需优先评估肾功能损害程度、容量状态、潜在肝损及继发性病因。
血常规可筛查贫血、感染或血液系统受累；
肝肾功能是AKI基础评估，尤其血肌酐、eGFR、尿素氮及转氨酶动态变化对判断肾毒性和肝肾综合征至关重要；
血尿渗透压有助于鉴别肾前性、肾性及肾后性少尿，本例低尿量伴浮肿，需排除肾小管浓缩功能障碍；
乙肝标志物为慢性肾脏病及免疫抑制治疗前的必查感染筛查项目；
CRP反映炎症活性，辅助鉴别ANCA相关血管炎、狼疮性肾炎等继发性肾病；
双肾B超可快速评估肾脏大小、皮质回声、集合系统是否扩张，排除梗阻性肾病或慢性化改变；
尿常规中尿蛋白、红细胞形态、管型及尿比重是区分肾小球性、肾小管性及间质性损伤的关键初筛指标。
F（心肌酶）与本例核心肾毒性损伤无直接关联，且无胸痛、心电图异常或心衰表现，故不作为入院即刻检查。
38、提示：血常规血红蛋白108g/L，白细胞4.2×10^9/L，血小板132×10^9/L；肾功血肌酐1019.33μmol/L，尿素氮52.46mmol/L，尿酸363μmol/L，钾3.84mmol/L，钠147mmol/L，氯99mmol/L，二氧化碳结合力8mmol/L，钙1.99mmol/L；尿常规蛋白（+）、隐血（+）、白细胞（+）、尿糖定性（+++）、尿渗透压217mOsm/（kg·H2O），尿蛋白定量0.78g/24h（尿量100ml）；动脉血气pH7.28、PCO235mmHg、BE-11mmol/L；双肾B超左肾106mm×54mm、右肾104mm×56mm、皮质回声增强，皮髓界限欠清。临床初步考虑的诊断是
A、急性肾功能衰竭B、慢性肾功能衰竭
C、急性肾小管坏死
D、马兜铃酸肾病
E、急性药物中毒（朱砂莲）
F、代谢性酸中毒
【答案】ACDEF
39、患者目前的治疗措施是
A、利尿B、血液透析
C、腹膜透析
D、静脉补碱
E、口服小苏打
F、葡萄糖加胰岛素
G、大量补液
H、停服朱砂莲
【答案】BCDEH
【解析】患者为朱砂莲所致急性肾损伤（AKI）合并代谢性酸中毒及少尿型肾衰竭，核心病因为马兜铃酸肾病，已进展至需肾脏替代治疗（RRT）指征（尿量＜200 ml/12h、严重酸中毒、容量负荷过重）。
立即停用肾毒性药物（H）是首要干预；
血液透析（B）与腹膜透析（C）均为有效RRT方式，可清除毒素、纠正水/电解质及酸碱失衡；
静脉补碱（D）适用于pH＜7.2或HCO₃⁻＜12 mmol/L的重度代谢性酸中毒；
口服小苏打（E）仅适用于轻中度代酸且胃肠道功能尚存者，本例虽有呕吐但未达禁忌，可作为辅助纠酸手段。
利尿（A）、大量补液（G）在已明确少尿型AKI且存在容量超负荷时属禁忌；
葡萄糖加胰岛素（F）用于高钾血症紧急处理，题干未提示血钾水平，非当前核心措施。
40、该患者如果行肾穿刺活检，可能的病理改变有
A、肾小球轻微病变B、入球小动脉纤维素样坏死，动脉内膜"洋葱皮"样改变
C、系膜细胞重度增生
D、肾小管上皮细胞坏死、脱落
E、肾小管上皮细胞变性
F、肾小球新月体形成
G、肾间质见嗜酸细胞浸润
H、肾间质水肿
I、肾间质片状纤维化
【答案】DEGHI
【解析】患者有朱砂莲服用史，属马兜铃酸肾病典型临床表现，以急性肾小管坏死和过敏性间质性肾炎双重病理机制为主。
肾穿刺可见肾小管上皮细胞坏死、脱落（D）及变性（E）；
间质呈急性过敏性炎症反应，特征为嗜酸细胞浸润（G）、间质水肿（H），病程稍延可出现片状纤维化（I）。
而A、B、C、F分别为微小病变、恶性高血压肾损害、IgA肾病/狼疮性肾炎、急进性肾小球肾炎的特征，与马兜铃酸暴露史及急性肾损伤伴过敏表现不符。
41、可导致马兜铃酸肾病的中药有
A、朱砂莲B、关木通
C、天仙藤
D、广防己
E、青木香
F、龙胆泻肝丸
G、泽泻
H、细辛
【答案】ABCDEFH
【解析】马兜铃酸肾病（AAN）是由含马兜铃酸的中药所致的不可逆性肾小管间质纤维化，其核心致病成分为马兜铃酸I，具有强肾毒性及致癌性。
明确含该成分的药材包括：朱砂莲、关木通、天仙藤、广防己、青木香、细辛；
龙胆泻肝丸（老方含关木通）为经典中成药致病案例。
泽泻不含马兜铃酸，无此风险，故排除。
临床识别关键在于追溯含马兜铃酸药材用药史及典型进行性少尿、肾功能恶化伴肾小管功能障碍。
(42~45为共用题干)
患者女，28岁。孕12周。既往无肾脏疾病病史。
42、该患者妊娠后的生理变化有
A、肾脏体积增大B、尿路扩张
C、血管反应性增高
D、肾有效血浆流量增高
E、血压增高
F、钠水潴留
G、高凝状态
H、肾滤过率下降
【答案】ABDFG
【解析】1、正确答案：ABDFG
2、答案解析：妊娠期肾脏体积因充血和间质水肿而增大（A对）；受孕激素影响平滑肌松弛及子宫压迫，输尿管扩张（B对）；妊娠期外周血管阻力降低，血管对加压物质反应性降低而非增高（C错）；肾血浆流量（RPF）和肾小球滤过率（GFR）均显著增加，而非下降（D对，H错）；正常妊娠早中期血压通常轻度下降或维持正常，不会生理性增高（E错）；受RAAS激活等影响，体内出现钠水潴留（F对）；妊娠期凝血因子增加、抗凝蛋白减少，血液呈高凝状态以预防产后出血（G对）。故本题选ABDFG。
43、提示：感尿频、尿急2天。查尿常规BLD++，Leu+，Pro+。 下一步的处理措施为
A、尿培养B、多饮水
C、可选青霉素类抗生素治疗
D、可选头孢类抗生素治疗
E、可选磺胺类抗生素治疗
F、可选喹诺酮类抗生素治疗
G、可选氨基糖苷类抗生素治疗
H、可选林可霉素治疗
【答案】ABCDH
【解析】患者为妊娠早期（孕12周），出现尿路刺激症状伴尿常规示白细胞尿、血尿、蛋白尿，高度提示急性下尿路感染（如急性膀胱炎）；
此时尿培养为确诊金标准，必须完善以指导靶向抗感染治疗；
多饮水可增加尿量、冲刷尿道，属基础支持措施；
抗菌药物选择须严格遵循妊娠期用药安全性分级（FDA B类或L1级）：青霉素类、头孢类、林可霉素均属妊娠期相对安全的B类药物，可经验性选用；
而磺胺类（孕晚期禁用，可致核黄疸）、喹诺酮类（软骨毒性，妊娠期禁用）、氨基糖苷类（肾/耳毒性，且穿透胎盘能力较强）均不推荐用于妊娠期UTI。
44、提示：孕28周时，感头痛，测BP160/85mmHg，查尿常规Pro++，BLD+。 现阶段的诊断考虑有
A、妊娠合并原发性高血压B、妊娠性高血压
C、先兆子痫
D、子痫
E、妊娠合并慢性肾炎
F、高血压肾损害
G、慢性肾小球肾炎
H、慢性肾盂肾炎...
【答案】CE
【解析】根据《妇产科学》（第9版）定义，子痫前期诊断标准为妊娠20周后新发高血压（≥140/90 mmHg）并伴蛋白尿（≥+）或靶器官损害证据；
本例孕28周起病、BP 160/85 mmHg、Pro++，符合该诊断。
而妊娠合并慢性肾炎需考虑基础肾脏病可能，尤其当蛋白尿早于妊娠20周出现或存在既往肾性高血压、持续性镜下血尿/蛋白尿、肾功能异常等支持依据——虽题干未明示，但作为鉴别诊断必须纳入。
其余选项如妊娠性高血压（无蛋白尿）、子痫（无抽搐）、原发性高血压（通常孕前已确诊）、慢性肾盂肾炎（多伴反复UTI及影像学改变）等均缺乏关键支持依据。
45、提示：孕28周时，感头痛，测BP160/85mmHg，查尿常规Pro++，BLD+。 下阶段的处理措施有
A、肾活检B、降压治疗
C、硫酸镁的应用
D、必要时终止妊娠
E、卧床休息
F、激素治疗
G、抗血小板聚积治疗
H、注意观察胎动和胎心音
【答案】BCDEH
【解析】该患者孕28周出现新发高血压（BP≥140/90 mmHg）、蛋白尿（Pro++）及血尿（BLD+），符合子痫前期诊断标准。
其核心病理生理为全身小血管痉挛、内皮损伤及多器官灌注不足，治疗需以控制血压、预防子痫发作、保护母胎安全为原则。
降压治疗（B）用于防止脑出血、心衰等靶器官损害；
硫酸镁（C）是预防和控制子痫发作的一线解痉药物；
必要时终止妊娠（D）为唯一根治手段，尤其当病情进展至重度子痫前期或子痫时；
卧床休息（E）可降低交感张力、改善肾血流及胎盘灌注；
胎动与胎心音监测（H）是评估胎儿宫内安危的关键产科监护措施。
肾活检（A）、激素（F）、抗血小板（G）均无指征——本例无原发性肾小球病证据，未达HELLP综合征或慢性肾病标准，且阿司匹林仅用于高危人群的早孕期预防，非治疗用药。
(46~48为共用题干)
患者，男，56岁。诊断'慢性肠炎'1年，颜面及双下肢浮肿半年。血压100/80mmHg，双侧舌缘有齿痕，轻度贫血貌，尿蛋白（+++），血浆白蛋白19.6g/L。
46、此患者目前应考虑的诊断为
A、肠道肿瘤相关性肾损害B、多发性骨髓瘤
C、薄基膜肾病
D、高血压肾病
E、原发性膜性肾病
F、先天性肾病综合征
G、肾脏淀粉样变性
【答案】ABE
【解析】1、正确答案：ABE
2、答案解析：患者为中老年男性，表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿，符合肾病综合征诊断。选项C薄基膜肾病多见于青年，表现为持续性镜下血尿，蛋白尿轻微；选项D高血压肾病需有长期高血压病史，患者血压偏低，不支持；选项F先天性肾病综合征见于婴幼儿；选项G肾脏淀粉样变性虽可继发于慢性炎症，但通常伴有其他器官受累及特异性表现，且题目未提供刚果红染色等证据，相比之下A、B、E可能性更大或为常见鉴别诊断。中老年人肾病综合征常见原因为膜性肾病（E）；慢性肠炎需警惕肠道肿瘤副肿瘤综合征导致的肾损害（A）；多发性骨髓瘤（B）也可引起肾损害及贫血、低蛋白血症，需通过免疫固定电泳等排除。故考虑A、B、E。
47、提示：24小时尿蛋白定量7.6g，血红蛋白118g/L，白细胞5.4×10^9/L，血小板230×10^9/L，血IgG17.7g/L，IgA0.88g/L，IgM1.94g/L，补体C3为0.59g/L，C4为0.12g/L，ANA、抗dsDNA抗体、ANCA、RF均（-）。肾功能正常。B超左肾127mm×63.2mm×58mm，右肾130mm×50mm×58mm。血、尿本周蛋白（-）。乙状结肠粘膜血管壁刚果红染色阳性。此患者应进行的下一步检查和治疗包括
A、肾活检B、肾活检组织刚果红染色
C、高锰酸钾染色
D、放疗
E、诊断为多发性骨髓瘤肾病
F、支持治疗和对症治疗
【答案】AD
48、提示：1年后复查，血清BUN34.5mmol/L，血清Cr1125.6μmol/L，血钾6.4mmol/L，CO2CP11.2mmol/L，血红蛋白76g/L。 此患者正确的治疗包括
A、透析治疗B、肾上腺糖皮质激素
C、首选肾移植
D、促红细胞生成素
E、对症治疗
F、补充铁剂
【答案】A
【解析】患者已进展至终末期肾病，血清Cr达1125.6μmol/L（>707μmol/L），伴高钾血症（K⁺ 6.4mmol/L）、代谢性酸中毒（CO₂CP 11.2mmol/L）及肾性贫血（Hb 76g/L），符合透析指征；
同时需启动促红细胞生成素联合铁剂纠正贫血，并予对症治疗控制并发症。
糖皮质激素无循证依据，肾移植需先经透析稳定病情，非‘首选’。
(49~53为共用题干)
患者，男，45岁。右腰痛伴肉眼血尿2天，伴发热、恶心、呕吐，无明显眼睑、下肢水肿，无尿频、尿急、尿痛，尿量无明显变化。查体：体温37.8℃，右下腹可触及一质软、有压痛的包块，右肋腰点压痛，右肾区叩痛。半年前发现肺癌，目前规律化疗。尿常规：Pro（+），RBC（++），WBC（+），比重1.030。尿培养阴性。CREA 280μmol/L，UREA 18mmol/24h。
49、提示：根据目前的病史，应考虑的诊断有
A、尿路结石B、肾皮质坏死
C、肾静脉血栓栓塞
D、肾动脉血栓栓塞
E、急性肾盂肾炎
F、慢性肾盂肾炎
G、急性肾小管坏死
【答案】ABCD
【解析】本例核心特征为急性腰痛+肉眼血尿+肾区叩痛+可触及腹部包块，结合恶性肿瘤病史及高凝状态（规律化疗），提示存在肾实质或肾血管急性缺血/梗死性病变。
尿常规示RBC++伴Pro+、WBC+但尿培养阴性，排除典型感染性炎症；
CREA显著升高（280 μmol/L）且尿比重高（1.030），反映肾前性灌注不足或肾实质急性损伤，而非单纯间质性或慢性病变；
无水肿、无尿路刺激征、无脓尿主导表现，不支持E、F；
无明确肾毒性暴露或低灌注休克史，G可能性低。
A（尿路结石）可致肾绞痛、血尿及肾积水包块；
B（肾皮质坏死）多见于产科危象或严重感染/休克后，但亦可发生于高凝恶性肿瘤患者，表现为急性肾衰伴血尿；
C、D分别对应肾静脉/动脉主干或分支急性闭塞，在肺癌高凝背景下极易诱发，均可导致突发肾区疼痛、血尿、肾肿大及AKI。
50、提示：如需明确诊断，下一步应完善的检查有
A、血常规B、双肾输尿管膀胱彩超+双肾动静脉彩超
C、尿红细胞位相
D、肾活检病理
E、出凝血常规+D-二聚体
F、逆行尿路造影
G、双肾CT平扫+增强+三维
【答案】ABCE
【解析】患者中年男性，右腰痛+肉眼血尿+肾区叩痛+肋腰点压痛，提示急性肾盂肾炎或上尿路梗阻/占位性病变；
但尿培养阴性、无尿路刺激征、WBC仅（+），不支持典型感染；
既往肺癌病史、化疗中、CREA显著升高（280 μmol/L）、尿比重高（1.030），提示肾前性或肾性急性肾损伤可能；
右下腹可触及软性压痛包块需警惕肾周血肿、肿瘤浸润或静脉瘤栓。
血常规评估炎症及贫血状态；
双肾输尿管膀胱彩超+肾动静脉彩超可快速识别肾积水、占位、肾静脉癌栓或血栓；
尿红细胞位相鉴别肾小球性 vs 非肾小球性血尿，结合蛋白尿（+）与RBC（++），需排除肾小球微血管炎或肿瘤相关肾损害；
出凝血常规+D-二聚体用于筛查高凝状态、肾静脉血栓或肿瘤相关血栓性疾病——此四者为明确病因链（肿瘤、血栓、梗阻、肾实质损害）的关键检查。
肾活检病理（D） 在存在活动性系统性血管炎或不明原因肾病综合征时才优先考虑，本例无皮疹、肺出血、ANCA阳性等支持依据；
逆行尿路造影（F） 有创且对肾功能不全者风险高，已被非侵入性影像替代；
双肾CT增强（G） 虽敏感，但CREA 280 μmol/L属重度肾功能不全，禁用碘造影剂，故非首选。
51、提示：血常规WBC11×10^9/L，N0.76，PLT108×10^9/L，Hb120g/L。出凝血常规+D-二聚体PT、APTT、Fbg正常，D-二聚体1000μg/L。双肾输尿管膀胱彩超+双肾动静脉彩超右肾肿大，右肾静脉血栓形成。关于该病的治疗，正确的有
A、确诊后应立即给予抗凝治疗B、肝素为抗凝治疗的首选药物
C、华法林为抗凝首选药物
D、纤溶治疗适合急、慢性肾静脉血栓形成患者
E、手术摘除血栓仅适用于急性肾静脉大血栓形成而保守治疗无效者
F、抗血小板药物无效
G、补充凝血因子有利于防止DIC形成
【答案】ABE
【解析】1、正确答案：ABE
2、答案解析：患者有肺癌病史及化疗史，出现腰痛、血尿、肾功能损害，D-二聚体升高，彩超确诊右肾静脉血栓形成（RVT）。RVT治疗原则如下：A正确，确诊后应尽早抗凝以防止血栓蔓延和肺栓塞；B正确，急性期首选肝素（普通肝素或低分子肝素）抗凝，因其起效快、半衰期短、可逆性好；C错误，华法林起效慢，通常作为长期维持治疗，而非急性期首选；D错误，纤溶治疗出血风险高，仅适用于严重的急性双侧RVT或孤立肾急性RVT导致急性肾衰竭者，不常规用于慢性或单侧轻症；E正确，手术取栓创伤大，仅适用于急性大块血栓、抗凝及溶栓无效且肾功能急剧恶化者；F错误，抗血小板药物虽非主要治疗手段，但并非完全无效，且常作为辅助，但该选项表述绝对，且在RVT核心治疗中确实不如抗凝重要，但在多选题语境下，通常考察核心治疗手段，F项描述“无效”过于绝对，但在本题给定答案中未选F，说明出题人认为其不是正确治疗措施或描述有误，结合标准答案ABE，F不选；G错误，补充凝血因子会加重高凝状态，禁忌使用。综上，正确治疗措施为ABE。
52、提示：除肿瘤外，该病还可能见于
A、肾病综合征并高凝倾向B、激素治疗
C、急性肾盂肾炎
D、慢性肾盂肾炎
E、抗磷脂综合征
F、糖尿病
G、高血压病
【答案】ABE
【解析】本例核心表现为急性肾梗死典型三联征（腰痛、血尿、发热），结合右肾区叩痛、肋腰点压痛、可触及包块及尿RBC++、WBC+但尿培养阴性，排除感染性炎症；
CREA显著升高（280 μmol/L）提示肾实质缺血性损伤；
既往肺癌病史及化疗史为高凝状态重要诱因。
肾梗死本质是肾动脉或其分支栓塞/血栓形成所致缺血性坏死，其易感基础聚焦于高凝状态——肾病综合征并高凝倾向（大量蛋白尿致抗凝蛋白丢失）、激素治疗（促进凝血因子合成、抑制纤溶）、抗磷脂综合征（抗磷脂抗体介导血管内皮损伤与血栓形成）均属明确促凝病因。
而C、D属感染性病变，尿培养阴性且无尿路刺激征不支持；
F、G为慢性血管病变风险因素，不直接导致急性肾梗死；
B选项虽为治疗措施，但糖皮质激素本身即独立促凝因素，临床指南明确列为肾梗死危险因素。
53、提示：如拟为该患者进行溶栓治疗，应特别注意监测
A、D-二聚体B、纤维蛋白原（Fbg）
C、凝血酶原时间（PT）
D、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）
E、血小板
F、抗凝血酶III
【答案】BCD
【解析】该患者存在急性肾梗死高危背景（肺癌病史、高凝状态、突发腰痛+血尿+肾区叩痛+肾功能急剧恶化），拟行溶栓治疗时，需动态评估纤溶活性与凝血功能平衡。
纤维蛋白原（Fbg）反映凝血底物消耗程度，凝血酶原时间（PT）敏感提示外源性凝血途径抑制，纤维蛋白（原）降解产物（FDP）是纤溶亢进的直接标志；
三者联合监测可早期识别出血风险或溶栓不充分。
D-二聚体虽升高提示血栓形成/溶解，但特异性低；
血小板及抗凝血酶III非溶栓期间核心监测指标。
(54~60为共用题干)
患者女，56岁。因\"浮肿2个月\"来诊。
54、拟诊为肾病综合征，至少需要做的检查是
A、24小时尿蛋白定量B、尿红细胞形态
C、尿红细胞计数
D、血清白蛋白
E、血脂
F、血糖
【答案】AD
【解析】肾病综合征确诊需满足两项核心标准：尿蛋白＞3.5 g/d（须通过24小时尿蛋白定量确认）和血浆白蛋白＜30 g/L（依赖血清白蛋白检测）；
水肿与血脂升高为支持性表现，非诊断必需。
55、提示：如该患者24小时尿蛋白定量为6.5g，尿常规示Pro（+++），Bld（+++），RBC0～2/HP，血白蛋白为20g/L。为明确诊断，需重点排除哪些疾病
A、糖尿病肾病B、肿瘤相关性肾病
C、肾脏淀粉样变性
D、高血压肾损害
E、乙肝相关性肾炎
F、紫癜性肾炎
G、狼疮性肾炎
【答案】ABCEG
56、提示：如果确诊为原发性肾病综合征。 病理类型最可能是
A、微小病变型肾病B、系膜增生性肾小球肾炎
C、局灶性节段性肾小球硬化
D、膜性肾病
E、系膜毛细血管性肾小球肾炎
F、毛细血管内增生性肾小球肾炎
【答案】D
【解析】原发性肾病综合征在中老年患者中最常见的病理类型为膜性肾病，其发病率随年龄增长而升高，占成人原发性肾病综合征的50%～60%；
微小病变型肾病多见于儿童，局灶性节段性肾小球硬化及系膜增生性肾炎次之，而系膜毛细血管性肾炎和毛细血管内增生性肾炎极少表现为典型肾病综合征。
57、提示：如果肾活检病理如图所示，报告为肾穿刺组织见35个肾小球，肾小球基底膜弥漫性增厚，节段性钉突形成，上皮下嗜复红颗粒沉积，肾小管上皮细胞灶状萎缩，肾间质淋巴和单核细胞浸润。 病理诊断为()
A、I期膜性肾病B、II期膜性肾病
C、III期膜性肾病
D、IV期膜性肾病
E、V期膜性肾病
F、VI期膜性肾病
【答案】B
58、提示：如果BP150/90mmHg，24小时尿量为1200ml。 应给予的治疗是
A、激素治疗B、环磷酰胺
C、ARB+ACEI
D、抗凝治疗
E、扩容利尿
F、抗炎治疗
【答案】ABCD
【解析】1、正确答案：ABCD
2、答案解析：患者中年女性，浮肿伴高血压，尿量正常，提示肾病综合征可能性大。治疗原则包括：①抑制免疫与炎症反应：首选糖皮质激素（A对），对于激素依赖或难治性病例可加用细胞毒药物如环磷酰胺（B对）；②降压及减少蛋白尿：ARB与ACEI联用可降低肾小球内压，减少蛋白尿，保护肾功能（C对）；③防治并发症：肾病综合征患者常处于高凝状态，易发生血栓栓塞，故需抗凝治疗（D对）。患者尿量1200ml/24h，无低血容量表现，不宜盲目扩容利尿（E错）；若无明确感染证据，不常规使用抗炎治疗（F错）。
59、提示：如果患者在治疗过程中突发呼吸困难、胸痛和咯血。 考虑出现哪些并发症
A、肺部感染B、急性左心衰
C、肺栓塞
D、急性呼吸衰竭
E、急性心包填塞
F、下肢静脉血栓形成
【答案】CF
【解析】患者中老年女性，以浮肿2个月起病，提示存在慢性容量负荷过重或高凝状态基础；
治疗中突发呼吸困难、胸痛、咯血三联征，是肺栓塞的典型临床表现；
而下肢静脉血栓形成是肺栓塞最常见的前驱事件和病理基础，尤其在肾病综合征、长期卧床、利尿过度致血液浓缩等肾内科常见场景中，高凝状态与静脉血流淤滞共同构成Virchow三要素。
其他选项虽可致呼吸困难，但缺乏特异性三联征支持，且不构成直接因果链。
60、提示：如果在激素和CTX正规治疗2个月后突发高热，胸片示双侧肺门周围弥漫性渗出，呈毛玻璃状。血常规提示：白细胞正常，嗜酸性粒细胞增加，淋巴细胞减少。病原体考虑为
A、卡氏肺囊虫B、细菌
C、真菌
D、结核
E、支原体
F、寄生虫
【答案】A
【解析】该患者为激素和环磷酰胺（CTX）正规治疗后的免疫抑制状态，突发高热、双肺门周围毛玻璃样渗出影，伴嗜酸性粒细胞增多及淋巴细胞减少，高度提示机会性感染；
其中卡氏肺囊虫肺炎（PCP） 是糖皮质激素联合CTX治疗中最具特征性的肺部机会性感染，典型影像学表现为双侧弥漫性毛玻璃影，可伴外周嗜酸粒细胞升高，而白细胞总数常正常或偏低，淋巴细胞减少进一步支持T细胞功能受损背景。
其他病原体缺乏如此特异的免疫背景-影像-实验室三联特征。
(61~64为共用题干)
患者男，52岁。因流行性出血热致急性肾衰竭行血液透析治疗。前两次透析桡动脉穿刺血管通路建立不理想，血流量仅100ml/min左右，透析时间共约3小时。因患者合并DIC，透析器凝血明显。
61、应采取的处理措施有
A、留置中心静脉插管B、肱动脉直接穿刺
C、动静脉内瘘手术
D、采用膜面积大的透析器
E、采用膜面积小的透析器
F、延长透析时间
G、缩短透析时间
H、改腹膜透析
【答案】ADF
【解析】患者存在血管通路建立困难（桡动脉穿刺血流量仅100 ml/min）、高凝状态（合并DIC）及透析器反复凝血，提示需优先保障充分且稳定的血流动力学支持。
留置中心静脉插管可提供高流量（≥200 ml/min）、低阻力通路，显著改善透析效率；
采用膜面积大的透析器可在单位时间内提升溶质清除率，部分代偿低血流量所致的清除不足；
延长透析时间是应对低效透析的直接策略，以保证足够Kt/V达标。
而肱动脉穿刺创伤大、并发症多，不作为常规选择；
动静脉内瘘需数周成熟，无法解决急性期需求；
膜面积过小会进一步降低清除效能；
腹膜透析在DIC及少尿期易并发感染与超滤障碍，非优选；
缩短透析时间将加剧毒素蓄积，加重病情。
62、提示：采取上述措施后，患者血流量维持在200ml/min，脱水2.5kg，透前BP20/7.3kPa，BUN32mmol/L，血钠135mmol/L。透析至4小时，患者头痛、血压升高。透后BP25.3/11.5kPa，BUN12.4mmol/L，血钠130mmol/L。回科后患者出现头痛加重、头晕、恶心、呕吐、表情淡漠、反应迟钝、嗜睡等症状。 患者可能出现的并发症有
A、高血压性脑病B、低血压
C、心衰
D、失衡综合征
E、心律失常
F、溶血
G、尿毒症性脑病
【答案】D
【解析】患者在血液透析过程中出现头痛、血压升高，透后进展为头痛加重、头晕、恶心、呕吐、表情淡漠、反应迟钝、嗜睡，结合其快速清除尿素氮（BUN由32→12.4 mmol/L）及血钠下降（135→130 mmol/L），提示脑脊液与血液间渗透压梯度失衡，脑水肿发生，符合失衡综合征的典型神经精神表现。
该并发症多见于首次或高效率透析、纠正严重尿毒症过快者，核心机制为血脑屏障通透性差异导致脑细胞水肿。
其他选项如高血压性脑病多伴显著舒张压升高、视乳头水肿及抽搐；
尿毒症性脑病则为渐进性、透析不缓解；
而低血压、心衰、心律失常、溶血等均无相应血流动力学或实验室支持依据。
63、提示：采取上述措施后，患者血流量维持在200ml/min，脱水2.5kg，透前BP20/7.3kPa，BUN32mmol/L，血钠135mmol/L。透析至4小时，患者头痛、血压升高。透后BP25.3/11.5kPa，BUN12.4mmol/L，血钠130mmol/L。回科后患者出现头痛加重、头晕、恶心、呕吐、表情淡漠、反应迟钝、嗜睡等症状。 应给予的处理措施是
A、50%葡萄糖60ml静推B、20%甘露醇250ml静滴
C、硝普钠静滴
D、毛花苷C强心剂
E、速尿静推
F、维拉帕米口服
G、安定10mg口服
【答案】AB
【解析】患者透析中出现头痛、血压升高，透后进展为头痛加重、意识障碍（表情淡漠、反应迟钝、嗜睡），结合血钠由135mmol/L降至130mmol/L及快速脱水2.5kg，高度提示透析相关性脑病，核心机制为血钠下降过快导致脑细胞水肿；
此时首要处理是纠正低钠血症、降低颅内压。
50%葡萄糖静推可迅速提升血浆渗透压，缓解急性脑水肿；
20%甘露醇静滴通过渗透性利尿减轻脑水肿，二者协同起效。
其余选项或无针对脑水肿作用（C、D、E、F、G），或可能加重电解质紊乱（如速尿进一步促钠丢失），故不适用。
64、提示：患者经上述治疗约数小时后好转，不适症状消失。 为避免上述症状再次发生，应采取的措施是
A、留置中心静脉插管B、缩短透析间隔时间
C、序贯透析
D、高钠透析液
E、增加脱水量
F、透析过程中给予升压药
G、单纯超滤
H、改腹膜透析
I、缩短透析时间
【答案】BCDI
【解析】患者为流行性出血热所致急性肾衰竭，合并DIC及透析器凝血，提示存在血流动力学不稳定与抗凝障碍。
为减少透析中低血压、凝血及容量负荷骤变风险，应优化透析策略：缩短透析间隔时间（B）可减轻单次超滤压力；
序贯透析（C）先单纯超滤再弥散清除，利于血流动力学耐受；
高钠透析液（D）有助于维持血管内容量、改善外周血管阻力；
缩短透析时间（I）可降低单位时间内血流动力学扰动强度及凝血风险。
其余选项或加重循环负担（如F、E）、或未解决核心矛盾（如A、H）、或缺乏循证支持（如G），故不选。
(65~70为共用题干)
患者，男，30岁。局灶节段性肾小球硬化（FSGS）5年，肾功能不全3年。维持性血液透析6个月。行同种异体肾移植术后6小时，患者出现尿量减少，从400ml/h降至小于50ml/h。查血肌酐为289μmol/L。
65、患者目前诊断为
A、移植肾FSGSB、急性排斥
C、超急性排斥
D、感染
E、移植肾血栓形成
F、移植肾尿瘘
G、移植肾延迟恢复
【答案】G
【解析】术后6小时即出现尿量减少、血肌酐升高，但尚未达急性肾损伤诊断标准（48小时内Scr上升≥26.5μmol/L或较基线升高≥50%），且无超急性排斥的血管内凝血表现、无急性排斥的发热/移植物压痛/血清肌酐进行性上升等典型征象，亦无血栓形成的突发无尿、移植物肿胀发绀及D-二聚体显著升高；
结合患者长期透析史及FSGS病史，移植肾灌注恢复需时间，符合移植肾延迟恢复（DGF） 的定义——即术后72小时内未产生足够尿量、需继续透析支持。
DGF是肾移植早期最常见并发症，发生率约20%–50%，与供肾质量、冷缺血时间、受者心血管状态密切相关。
66、提示：患者术后12h出现无尿。应紧急检查
A、血容量B、下尿路通畅情况
C、移植肾B超
D、移植肾彩色多普勒
E、移植肾静脉肾盂造影
F、肾活检
G、移植肾CT平扫
H、尿培养
【答案】ABCD
【解析】术后早期无尿是移植肾功能恢复不良的急危征象，需优先排除可逆性因素：血容量不足（低灌注）、下尿路梗阻（如血块堵塞、导管扭曲）、血管并发症（如肾动脉/静脉血栓、吻合口狭窄）及肾实质灌注障碍。
B超可快速评估移植肾大小、集合系统有无扩张；
彩色多普勒能实时检测肾动脉血流阻力指数（RI）、静脉频谱是否消失，对动静脉血栓敏感度高；
而血容量状态与下尿路通畅性属基础但易被忽视的首要排查项。
E、F、G、H均非急诊一线检查：肾盂造影和CT平扫辐射大、准备耗时；
肾活检在无尿早期缺乏指征且风险高；
尿培养用于感染评估，不解决急性无尿病因。
67、提示：移植肾无肾盂积水，肾血流丰富，血管阻力增高。 应紧急检查
A、血容量B、尿路通畅情况
C、移植肾B超
D、移植肾彩色多普勒
E、移植肾静脉肾盂造影
F、移植肾活检
G、移植肾CT平扫
【答案】F
【解析】术后6小时突发少尿伴血肌酐升高，肾血流丰富但血管阻力增高，已排除尿路梗阻（无肾盂积水）及大血管吻合问题，此时急性移植肾功能障碍的鉴别核心在于明确是否存在急性排斥反应或缺血再灌注损伤。
移植肾活检是诊断急性T细胞介导排斥反应、抗体介导排斥反应及急性肾小管坏死的金标准，具有不可替代的病理学确诊价值；
其余影像学检查仅能评估解剖与血流动力学，无法提供组织学证据。
68、提示：移植肾活检示急性肾小管坏死，血肌酐增高到600μmol/L。应采取的紧急治疗措施是
A、抗感染B、采用肾毒性小的免疫抑制治疗方案并减量
C、血液透析
D、防止血容量的不足
E、增加免疫抑制剂剂量
F、使用开搏通
【答案】BCD
【解析】本例为移植术后早期尿量骤减、血肌酐进行性升高，活检确诊急性肾小管坏死（ATN），属移植肾缺血再灌注损伤所致的非免疫性肾功能障碍。
此时免疫抑制剂应减量并转换为肾毒性更小的方案（如避免环孢素/他克莫司高浓度暴露），以降低进一步肾损伤风险；
血液透析可替代肾脏清除代谢废物、维持水电解质酸碱平衡，为ATN恢复争取时间；
防止血容量不足至关重要，因低灌注会加重ATN并延缓肾功能恢复。
抗感染（A）无明确感染证据时不作为紧急措施；
增加免疫抑制剂剂量（E）会加剧肾毒性， contraindicated；
开搏通（F）属ACEI类药物，在ATN及低灌注状态下可致肾动脉灌注进一步下降，诱发或加重急性肾损伤，禁用。
69、提示：患者经上述处置后，尿量逐渐恢复正常。术后16天患者出现发热、白细胞数增高，移植肾压痛，尿量再次减少，移植肾彩超肾血管阻力指数增高。应紧急检查
A、腹部CT平扫B、移植肾血管造影
C、ECT
D、移植肾静脉肾盂造影
E、移植肾活检
F、血培养
【答案】E
【解析】患者术后16天出现发热、白细胞增高、移植肾压痛、少尿、肾血管阻力指数增高，高度提示急性排斥反应；
此时移植肾活检是确诊金标准，可明确排斥类型（细胞性/抗体介导）及活动性，直接指导免疫抑制方案调整。
其他检查均为间接或辅助手段，无法替代组织病理学诊断。
70、提示：该患者肾活检排除急性排斥，提示：感染存在。应紧急采取的措施是
A、反复血培养B、肺部CT平扫
C、系统体格检查
D、骨髓活检
E、骨髓培养
F、移植肾静脉肾盂造影
G、肾脏核磁共振检查
【答案】ABC
【解析】肾移植术后早期尿量骤减伴血肌酐升高，在排除急性排斥反应且明确存在感染的前提下，首要任务是快速识别感染源与病原体。
反复血培养是诊断脓毒症及确定致病菌的金标准；
肺部CT平扫可敏感检出隐匿性肺部感染（如移植后常见曲霉菌、CMV肺炎或结核）；
系统体格检查可发现感染定位线索（如皮肤瘀点、咽充血、肺部啰音、腹膜刺激征等），是感染评估不可替代的初始步骤。
D、E、F、G均非感染筛查的一线措施：骨髓检查适用于血液系统恶性肿瘤或不明原因发热伴血细胞异常，无感染定位依据时不作为紧急手段；
影像学检查中，移植肾静脉肾盂造影和肾脏MRI对感染诊断特异性低、耗时长，不适用于急症评估。
(71~75为共用题干)
患儿男，9岁。呼吸道感染后18天，出现茶水样尿2天。体检血压125/85mmHg，双眼睑及面部水肿，尿蛋白（++），尿红细胞满视野，少数颗粒管型，血尿素氮18mmol/L，血肌酐156μmol/L，血浆白蛋白36g/L，球蛋白30g/L，补体C3降低，抗链球菌"O"阳性。
71、首先应考虑
A、急性链球菌感染后肾炎B、急进性肾炎
C、肾病综合征
D、慢性肾炎急性发作
E、隐匿性肾炎
F、狼疮性肾炎
【答案】AB
【解析】本例以茶水样尿、双眼睑及面部水肿、高血压、血尿+蛋白尿+肾功能一过性受损、补体C3降低及抗链球菌'O'阳性为特征，高度提示急性链球菌感染后肾炎（ASPGN）；
但因血肌酐>150 μmol/L、BUN显著升高（18 mmol/L）且伴颗粒管型，提示肾小球滤过功能急剧下降，需警惕急进性肾炎（RPGN）可能，尤其I型或III型可继发于链球菌感染后免疫复合物沉积或ANCA相关小血管炎。
二者在病程早期临床表现重叠，故首先应考虑A与B并存鉴别。
72、引起血液补体C3降低的肾炎包括
A、急性链球菌感染后肾炎B、狼疮性肾炎
C、IgA肾病
D、糖尿病肾病
E、系膜毛细血管增殖性肾炎
F、肾淀粉样变性病
G、新月体性肾炎II型
H、高尿酸肾病
【答案】ABEG
【解析】补体C3降低是旁路途径或经典途径激活导致C3消耗增加的标志。
急性链球菌感染后肾炎（A）由免疫复合物沉积于肾小球基底膜，激活经典途径；
狼疮性肾炎（B）属系统性红斑狼疮肾脏受累，免疫复合物广泛沉积，强烈激活经典途径；
系膜毛细血管增殖性肾炎（E，即MPGN II型/致密物沉积病）以旁路途径持续激活为特征，C3裂解片段在GBM内沉积；
新月体性肾炎II型（G）即免疫复合物介导型，同样依赖经典或旁路途径激活致C3显著下降。
而IgA肾病（C）、糖尿病肾病（D）、肾淀粉样变性（F）、高尿酸肾病（H）均不伴典型补体C3降低，前者多C3正常，后三者无补体系统直接参与。
73、提示：该患儿诊断为急性链球菌感染后肾炎。 诊断依据是
A、男性，儿童B、前驱期感染后短期内出现肾功能不全
C、前驱期感染后3周内出现肾损伤
D、补体C3降低，抗链球菌"0"阳性
E、前驱期感染后短期内出现高血压
F、尿检以蛋白尿为主
G、尿检以血尿为主
H、尿检以管型尿为主
I、球蛋白增高
【答案】ACDG
74、该患儿肾小球滤过率下降的主要机制为
A、血容量不足B、有效滤过压下降
C、心功能不全
D、肾内前列腺素合成下降
E、肾小球血流量减少
F、基底膜损伤
【答案】E
【解析】该患儿为急性链球菌感染后肾小球肾炎，病理以毛细血管内增生性肾小球肾炎为主，光镜下见内皮细胞与系膜细胞增生，导致肾小球毛细血管腔狭窄，进而引起肾小球血流量减少，是GFR下降的主要血流动力学机制；
补体C3降低、ASO阳性、潜伏期18天均支持此诊断。
此时肾小球滤过率下降并非因低灌注（如血容量不足）或基底膜断裂性损伤所致，而是肾小球微循环阻力增高、血流灌注量下降的直接结果。
75、目前正确的治疗措施是
A、立即肾活检B、血液透析保护肾功能
C、环丙沙星预防感染
D、低盐饮食
E、休息
F、监测肾功能的变化
G、口服强的松
【答案】DEF
【解析】该患儿临床表现为急性肾小球肾炎典型三联征（血尿、蛋白尿、水肿），伴高血压、氮质血症、低补体C3及ASO升高，符合链球菌感染后免疫复合物介导的毛细血管内增生性肾炎。
本病为自限性疾病，治疗以支持对症为主：低盐饮食可减轻水钠潴留及高血压；
休息有助于降低肾血流动力学负荷，减少蛋白尿及血尿；
监测肾功能的变化是评估疾病进展及预后的重要手段。
肾活检非常规指征，仅用于不典型或持续进展者；
血液透析无指征（无严重高钾、酸中毒、容量超负荷或尿毒症症状）；
抗生素不用于预防，且环丙沙星非链球菌首选；
糖皮质激素无循证依据，不改善预后。
(76~78为共用题干)
患者，女，36岁。寒颤、发热伴咽痛1周，黄疸伴尿量减少2天。月经规则，无疫区接触史。查体：BP 140/90 mmHg，腹部压痛，无反跳痛，脾肋下2 cm，肝肋下未及。实验室检查：总胆红素38.4 μmol/L，直接胆红素5.0 μmol/L，血BUN 18 mmol/L；红细胞1.92×10^12/L，白细胞18×10^9/L，血小板54×10^9/L，血红蛋白57 g/L；尿胆原阴性、尿胆红素（+）、尿胆素（+）、尿蛋白（++）、隐血（+），红细胞0～3个/HP，管型1～2个/HP。
76、可能的疾病包括
A、急性妊娠期脂肪肝B、出血热综合征
C、溶血尿毒综合征
D、血栓性微血管病肾损害
E、原发性小血管炎肾损害
F、紫癜性肾炎
G、狼疮性肾炎
【答案】CDG
【解析】本例呈微血管病性溶血性贫血（Hb↓、RBC↓、网织红细胞↑、LDH↑、间接胆红素↑伴尿胆原阴性）、血小板减少及急性肾损伤三联征，结合尿蛋白阳性、管型尿、血尿，高度提示血栓性微血管病（TMA）；
溶血尿毒综合征（HUS）为典型继发性TMA；
系统性红斑狼疮可致狼疮性肾炎合并TMA样表现；
原发性TMA（如TTP）亦属血栓性微血管病肾损害范畴。
而急性妊娠期脂肪肝多见于妊娠晚期，本例无妊娠信息且缺乏低血糖、凝血障碍等特征；
出血热综合征常有疫区接触史、明显肾小管损伤及白细胞分类异常；
紫癜性肾炎多伴皮肤紫癜、腹痛及IgA沉积，缺乏典型溶血证据；
原发性小血管炎肾损害以ANCA相关性血管炎多见，常伴肺浸润、耳鼻喉受累，溶血非其特征。
77、提示：外周血涂片可见红细胞碎片和多染性红细胞，Coomb试验（-），血清结合珠蛋白降低。血清补体C3为0.67g/L，C4为0.11g/L。ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、HBsAg均阴性。血浆白蛋白27.8g/L，血钾6.5mmol/L，血钠130.5mmol/L，CO2CP14.5mmol/L。正确的治疗措施包括
A、抗感染和支持治疗B、急诊透析
C、输注新鲜全血
D、肾移植
E、血浆置换
F、可应用肾上腺糖皮质激素
【答案】ABEF
【解析】患者呈微血管病性溶血性贫血（红细胞碎片、多染性红细胞、Coomb试验阴性、结合珠蛋白降低）、急性肾损伤（BUN↑、少尿、管型尿、高钾低钠酸中毒）、多系统受累（黄疸、脾大、血小板减少），结合补体C3、C4显著降低而自身抗体阴性，高度提示非典型HUS或TTP；
血浆置换是核心治疗，可清除异常补体激活产物及vWF多聚体；
糖皮质激素可抑制补体旁路活化；
抗感染和支持治疗为基石；
急诊透析指征明确（高钾血症、严重酸中毒、容量负荷过重）；
输注全血可加重微血栓形成，肾移植未达适应证且活动期禁忌。
78、提示：经过治疗，患者一般情况好转，黄疸消退。尿蛋白持续（+～++），血常规恢复正常。2年后因乏力、恶心入院。查体BP160/98mmHg，贫血貌，双下肢轻度浮肿。实验室检查Hb76g/L，PLT167×10^9/L，血BUN34.5mmol/L，血Cr1367.5μmol/L，CO2CP8.7mmol/L，血钾4.7mmol/L，血磷3.7mmol/L，血钙1.67mmol/L。双肾B超双肾萎缩，皮髓交界不清。该患者治疗正确的有
A、高热量、低磷、高优质蛋白饮食B、促红细胞生成素
C、活性维生素D₃
D、急诊血透
E、补充碳酸氢钠
F、开酮
G、胃肠道透析
H、可考虑肾移植
【答案】BDEFH
【解析】1、正确答案：BDEFH
2、答案解析：患者诊断为慢性肾衰竭尿毒症期（双肾萎缩，Cr显著升高）。治疗原则包括：①肾脏替代治疗：患者有严重代谢性酸中毒（CO2CP 8.7mmol/L）、高钾风险及尿毒症症状，且肌酐极高，需急诊血液透析（D对）；胃肠道透析（G）疗效差，已淘汰。②纠正贫血：肾性贫血需使用促红细胞生成素（B对）。③纠正酸中毒：重度代谢性酸中毒需补充碳酸氢钠（E对）。④营养治疗：应给予高热量、低磷、优质低蛋白饮食，配合α-酮酸（开酮）以减少含氮废物产生并改善营养（F对，A错在“高蛋白”）。⑤矿物质代谢：虽常需活性维生素D3，但本题未选C，可能因高磷血症未控制前慎用或优先处理急症。⑥根治手段：病情稳定后可考虑肾移植（H对）。
(79~83为共用题干)
患者男，67岁。发现血尿，蛋白尿30余年，间断服用中西药治疗，尿蛋白（±～+），BLD（+～++），多次查BUN、Scr均正常。近1年夜尿增多，血压增高，波动在150～160mmHg/90～100mmHg。
79、患者应进行的检查是
A、血常规B、尿常规，尿圆盘电泳
C、大便常规
D、眼底检查
E、双肾B超了解肾脏大小及血流状况
F、SPECT了解双肾功能
G、心电图
H、胸片
【答案】ABDEFG
【解析】患者为长期蛋白尿、血尿病史30余年，近期出现夜尿增多、高血压（≥150/90 mmHg），提示慢性肾脏病进展至CKD 3期可能；
需评估肾实质损害程度、肾单位功能残存状态及靶器官损伤。
血常规可筛查贫血（反映肾性EPO缺乏或慢性炎症）；
尿常规联合尿圆盘电泳可鉴别蛋白尿来源（肾小球性/肾小管性/溢出性），明确蛋白尿性质；
眼底检查是评估高血压肾病/慢性肾病合并高血压靶器官损害的简便可靠手段；
双肾B超可判断是否存在肾脏萎缩、皮质变薄、血流灌注下降等慢性病变征象；
SPECT肾动态显像可定量分析分肾GFR及肾血流分布，对评估残余肾功能及手术/干预决策具不可替代价值；
心电图用于识别左室肥厚、ST-T改变等高血压心脏损害表现。
C（大便常规）、H（胸片）与此阶段CKD评估无直接关联，属非必要检查。
80、提示：患者近2个月来反复出现右侧腰痛，间断肉眼血尿。2天前腰痛加剧伴尿量明显减少，并恶心、呕吐。该患者应尽快完成的检查是
A、尿常规B、血肝、肾功能
C、血电解质
D、尿细胞学检查
E、膀胱镜
F、双肾B超
G、分泌性尿路造影
【答案】ABCDFG
【解析】1、正确答案：ABCDFG
2、答案解析：患者老年男性，有长期慢性肾脏病史，近期出现右侧腰痛、肉眼血尿、少尿及恶心呕吐，提示可能存在上尿路梗阻（如肿瘤、结石或血块）并发急性肾损伤。为明确诊断和评估病情，应尽快进行以下检查：尿常规（A）了解血尿程度及有无感染；血肝肾功能（B）及电解质（C）评估肾损伤程度及内环境紊乱情况；尿细胞学检查（D）筛查尿路上皮肿瘤；双肾B超（F）作为首选影像学检查，可快速发现肾积水、占位或结石；分泌性尿路造影（G）有助于显示尿路形态及梗阻部位。膀胱镜（E）为有创检查，主要观察下尿路，且在未明确上尿路情况及患者一般状况较差时，不作为首选的紧急检查项目。
81、提示：患者感腰痛剧烈，并向右侧大腿根部放射，伴肉眼血尿，查BP170/100mmHg。应尽快做的处理是
A、注射654-2或阿托品B、注射吗啡
C、输液
D、输血
E、应用止血药物
F、禁食
G、禁水
H、降压
【答案】ACH
【解析】患者老年男性，长期蛋白尿、血尿病史，提示慢性肾脏病基础；
突发剧烈腰痛向腹股沟放射+肉眼血尿+血压急剧升高，高度怀疑肾绞痛（输尿管结石所致）。
此时首要处理是解痉止痛（654-2或阿托品可缓解输尿管平滑肌痉挛）、维持循环容量（输液促进结石排出并防止肾前性AKI）、控制高血压（避免高血压急症加重靶器官损害）。
吗啡虽可镇痛，但无解痉作用且可能掩盖病情；
输血、止血药、禁食禁水均无明确指征；
本例无活动性大出血或休克表现，不需输血或常规止血；
禁食禁水反不利于结石排出及血压管理。
82、提示：经治疗腰痛有所缓解，但恶心、呕吐症状较重，尿量仍较少，BP160/100mmHg，HR80bpm。WBC10.5×10^9/L，N84.6%，Hb100g/L，BUN21.30mmol/L，Scr578.6μmol/L，HCO3- 18.60mmol/L，K+6.45mmol/L。B超提示：右肾积水，右输尿管上段扩张。 应尽快进行的治疗是
A、透析治疗B、手术解除梗阻
C、应用中枢止吐药
D、抗感染
E、大剂量ACEI药物
F、低蛋白饮食
G、大剂量利尿剂
H、应用降压药物控制血压
【答案】ABDH
【解析】患者为慢性肾脏病基础，突发急性肾损伤（AKI），表现为Scr显著升高（578.6 μmol/L）、高钾血症（K⁺ 6.45 mmol/L）、代谢性酸中毒（HCO₃⁻ 18.6 mmol/L）及少尿，结合B超提示右肾积水、右输尿管上段扩张，高度提示梗阻性肾病。
此时首要处理是解除梗阻（B），否则肾功能不可逆恶化；
高钾血症+严重酸中毒+尿毒症症状（恶心、呕吐）已达透析指征（A）；
WBC↑、N%↑提示存在感染可能，而尿路梗阻易继发感染，需经验性抗感染（D）；
血压持续160/100 mmHg加重肾缺血与心肾负担，须降压治疗（H），但应避免使用ACEI/ARB（E）及大剂量利尿剂（G）等在AKI合并梗阻及高钾时禁忌的药物。
83、提示：经解除梗阻后及综合治疗，患者尿量逐渐增加，消化道症状缓解。透析前BUN10.5mmol/L，Scr214μmol/L，HCO3- 24.50mmol/L，K+4.05mmol/L，Ca2+1.97mmol/L，Hb76g/L，RBC2.54×10^12/L，WBC5.5×10^9/L，N67.8%。进一步的治疗是
A、继续维持透析B、优质低蛋白低磷饮食
C、输血
D、补充铁及叶酸
E、利尿
F、补充必需氨基酸
G、应用大黄
H、应用促红细胞生成素
I、补充丙种球蛋白
J、补充碳酸钙
【答案】ABDFGHJ
【解析】1、正确答案：ABDFGHJ
2、答案解析：患者虽经治疗症状缓解，但血肌酐（Scr）214μmol/L、血红蛋白（Hb）76g/L、血钙降低，提示慢性肾脏病伴肾性贫血、矿物质骨代谢异常及营养不良。治疗应继续维持透析以清除毒素（A）；实行优质低蛋白低磷饮食延缓病情（B）；补充铁、叶酸及促红细胞生成素纠正贫血（D、H）；补充必需氨基酸改善营养（F）；应用大黄通腑泄浊（G）；补充碳酸钙纠正低钙并结合磷（J）。输血仅用于重度贫血或急性失血（C错）；利尿剂在肾功能严重受损时效果差且易紊乱电解质（E错）；无感染证据无需丙种球蛋白（I错）。
(84~86为共用题干)
患者女，65岁。间断出现下肢浮肿20年，休息后好转同时伴有腰痛、尿频、尿急，经常服用三金片类药物及止痛药。诊断为肾盂肾炎。
84、为明确诊断需进行的检查有
A、尿细菌培养B、尿血细胞计数
C、肾盂造影
D、血尿β₂微球蛋白测定、肾功能检查
E、双肾B超
F、血脂、血浆蛋白定量
【答案】ACDE
【解析】明确肾盂肾炎诊断需确认病原学依据、评估上尿路结构与功能损害及排除慢性肾脏病进展。
尿细菌培养（A）是确诊上尿路感染的金标准；
肾盂造影（C）可显示肾盂肾盏变形、狭窄或扩张，提示慢性肾盂肾炎结构性改变；
血尿β₂微球蛋白测定联合肾功能检查（D）有助于判断近端肾小管损伤及GFR下降程度；
双肾B超（E）可发现肾脏大小不对称、皮质变薄、回声增强等慢性炎症/瘢痕征象。
B项仅反映尿路炎症活动，特异性低；
F项属代谢性评估，与本病病因诊断及解剖功能评估无直接关联。
85、提示：血肌酐100μmol/L。尿常规白细胞10～15个/HP，尿红细胞5～8个/HP。尿细菌培养阴性。双肾B超显示双肾盂炎性改变，左肾I度积水。 治疗措施包括
A、应用青霉素静点B、应用喹诺酮药物静点
C、选用大环内酯类药物
D、多饮水
E、中药治疗
F、不需治疗
【答案】BD
【解析】急性肾盂肾炎经验性抗感染治疗应首选对革兰阴性杆菌敏感、在尿液及肾组织浓度高、肾毒性低的抗生素；
喹诺酮类（如左氧氟沙星、环丙沙星）符合上述要求，且静脉给药适用于中重度感染。
多饮水可增强尿流冲刷作用，属基础支持治疗。
青霉素类对常见尿路致病菌（如大肠埃希菌）覆盖不足且组织穿透力弱；
大环内酯类主要针对革兰阳性菌及非典型病原体，不作为一线选择；
尿培养阴性不排除感染（如既往用药、采样不当），不能据此排除感染诊断或放弃抗感染治疗；
中药及三金片类仅为辅助手段，不可替代规范抗菌治疗；
‘不需治疗’违背急性上尿路感染的诊疗原则。
86、为了避免病情发展，预防的措施包括
A、多饮水，勤排尿B、经常注意会阴部清洁
C、避免使用尿路器械检查及治疗
D、性生活后排尿
E、有排尿困难时要二次排尿
F、预防用药避免复发
【答案】ABCDE
【解析】本题考查慢性肾盂肾炎的二级预防策略，核心在于阻断上行性尿路感染的危险因素。
多饮水、勤排尿可稀释尿液、冲刷尿道，降低细菌定植风险；
会阴部清洁减少外源性病原体侵入；
避免非必要尿路器械操作是防止医源性黏膜损伤与菌血症的关键；
性生活后排尿可及时清除可能被推入膀胱的病原体；
二次排尿适用于残余尿增多者，有助于排空膀胱、减少细菌繁殖微环境。
而预防用药避免复发（F） 属于特定高危人群（如反复发作≥3次/年）的三级预防措施，需在明确病原及药敏基础上个体化权衡获益与耐药风险，不作为常规一级或二级预防推荐，故不选。
(87~91为共用题干)
患者，男，26岁。皮肤变硬、关节肿痛10个月。患者10个月前无明显诱因出现全身皮肤变硬、关节肿痛，以指间关节、膝关节明显，伴活动受限、吞咽困难、活动后气促，无光过敏、口腔溃疡，无排泡沫尿、肉眼血尿，无头痛、抽搐。曾使用泼尼松治疗，症状曾有改善。3个月前患者无明显诱因出现乏力、纳差，口有尿臭味，于外院就诊，肌酐233μmol/L，ANA3.21。2天前出现尿量减少至每日约1000ml而入院。否认高血压、心脏病、糖尿病、肾病、骨关节病等病史。查体：T36.3℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压170/115mmHg，神志清楚，轻度贫血貌，慢性病面容。颜面及双手皮肤增厚、坚硬，局部皮温降低，双手手指呈腊肠样改变，活动受限，皮肤不能提起。浅表淋巴结未触及。无皮疹，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
87、提示：需要考虑的诊断有
A、恶性高血压肾损害B、慢性肾炎急性发作
C、急进性肾炎
D、急性肾衰竭
E、慢性肾衰竭
F、系统性硬化症
G、溶血性尿毒症综合征
H、系统性红斑狼疮
I、血栓性血小板减少性紫癜
J、抗磷脂综合征
【答案】ADEFH
【解析】吞咽困难在结缔组织病中多由食管平滑肌纤维化及蠕动减弱所致，是系统性硬化症的典型表现；
肌酐升高（233 μmol/L）、尿量减少、高血压（170/115 mmHg）及贫血貌提示存在肾实质损害合并急慢性肾功能不全共存；
ANA阳性（3.21）支持自身免疫病基础，需警惕系统性红斑狼疮相关肾炎；
恶性高血压肾损害可致快速进展性肾损伤，与严重高血压、急性肾功恶化相符；
综合皮肤硬化、关节肿痛、内脏受累及免疫学异常，系统性硬化症为原发病，继发肾损害并叠加恶性高血压，形成急慢性肾衰竭并存状态。
88、提示：血常规白细胞8.2×10^9/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞29%。血红蛋白100g/L，血小板92×10^9/L。尿常规蛋白（+），红细胞5～10个/HP，白细胞1～3个/HP，比重1.014。24小时尿蛋白定量0.24g/L。血钾4.3mmol/L，二氧化碳结合力22mmol/L，尿素氮14.3mmol/L，血肌酐268μmol/L，血糖5.1mmol/L，血白蛋白37g/L，球蛋白23g/L，AST28U/L，ALT16U/L，总胆红素18.2μmol/L，未结合胆红素9.1μmol/L，直接胆红素9.1μmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.18mmol/L，血钙2.25mmol/L。胸片示心肺未见异常。B超肝脏大小正常，表面光滑，脾不大，双肾实质回声增强，左肾大小9.2cm×4.4cm，实质厚度1.5cm；右肾大小9.1cm×5.0cm，实质厚度1.4cm。为明确诊断，需进一步了解的病史和检查有
A、起病前有无毒物、放射性物质及药物接触史B、眼底检查
C、眼压检查
D、外周血破碎红细胞
E、ANA、ds-DNA
F、抗SS-A、抗SS-B、抗Scl-70、抗DNP、抗Sm、抗Jo-1、抗RNP抗体
G、肝炎抗原和抗体
H、乳酸脱氢酶
I、ANCA和抗磷脂抗体
J、免疫球蛋白和补体
K、网织红细胞计数
L、肾脏MR
【答案】ABDEFHIJK
【解析】系统性硬化症（SSc）合并肾危象需与恶性高血压肾损害、血栓性微血管病（TMA）及自身免疫性肾炎鉴别。
ANA阳性提示结缔组织病可能；
抗Scl-70抗体是SSc特异性标志；
外周血破碎红细胞、LDH升高、网织红细胞计数升高支持TMA；
ANCA和抗磷脂抗体有助于排除血管炎或APS相关肾损伤；
免疫球蛋白和补体评估免疫活化状态；
眼底检查可评估高血压靶器官损害程度；
毒物/药物/放射线接触史排查继发性硬皮病样综合征。
89、提示：实验室检查乳酸脱氢酶120U/L，网织红细胞计数3%，外周血破碎红细胞2%。眼底检查双眼高血压眼底病变（II级）。ANA6.08，抗SS-A抗体（+），抗SS-B抗体（+），抗Scl-70抗体（+），抗双链DNA抗体、抗DNP抗体、抗Sm抗体、抗Jo-1抗体、抗RNP抗体阴性。ANCA、抗磷脂抗体均阴性。IgA0.63g/L，IgM0.88g/L，IgG12.7g/L，C3为1.12g/L，C4为0.31g/L。目前该患者的诊断为
A、恶性高血压肾损害B、慢性肾炎急性发作
C、急进性肾炎
D、急性肾衰竭
E、慢性肾衰竭
F、系统性硬化症
G、溶血性尿毒症综合征
H、系统性红斑狼疮
I、血栓性血小板减少性紫癜
J、抗磷脂综合征
K、硬皮病肾危象
【答案】AEFK
【解析】患者存在系统性硬化症典型皮肤表现（皮肤增厚、腊肠样指、活动受限）及内脏受累（吞咽困难提示食管动力障碍、活动后气促提示肺间质病变），抗Scl-70抗体阳性高度支持该诊断；
血压显著升高（170/115 mmHg）伴眼底II级高血压改变、急性肾损伤（Scr 233 μmol/L、尿量减少）及微血管病性溶血证据（破碎红细胞2%、网织红细胞升高、LDH正常上限附近），符合硬皮病肾危象核心特征；
其肾损害已进展至慢性肾衰竭阶段（Scr持续升高、无急性可逆病因）；
同时，恶性高血压肾损害为本例肾危象的病理生理基础与临床表型之一。
90、提示：如患者作肾活检，其病理改变是
A、弥漫性肾小球病变，内皮细胞及系膜细胞增生为主，伴中性粒细胞浸润B、肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，大部分的肾小球囊腔内有大新月体形成
C、肾小动脉内皮增生、内皮下间隙增宽和管腔严重狭窄，管腔内常见血小板血栓
D、小动脉内膜增生可形成“洋葱皮”样改变
E、肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞
F、肾小球呈现缺血样改变，毛细血管袢皱缩和囊腔扩大
G、入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉肌内膜增厚
H、肾小球大量内皮细胞增生致毛细血管腔减小和闭塞，毛细血管腔内可见微血栓形成
I、肾间质水肿、弥漫性淋巴细胞及单核细胞浸润，散在嗜酸性粒细胞浸润
J、免疫荧光以IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样在系膜区或袢毛细血管壁分布
【答案】CDFH
【解析】该患者为系统性硬化症（SSc）相关肾危象典型表现——突发恶性高血压、急性肾损伤、皮肤硬化及内脏受累。
其肾脏病理核心特征为小动脉内皮细胞损伤、内膜增生（‘洋葱皮’样改变）、管腔严重狭窄伴血小板微血栓形成，继而导致肾小球缺血性皱缩、毛细血管袢塌陷及囊腔扩大。
上述改变是SSc肾危象区别于ANCA相关血管炎、狼疮性肾炎、IgA肾病等其他肾小球/血管病变的关键组织学标志。
91、提示：该患者宜采用的治疗方案有
A、高蛋白饮食B、泼尼松口服
C、硝苯地平口服
D、血浆置换
E、碳酸氢钠静脉滴注
F、输新鲜冰冻血浆
G、血液透析
H、腹膜透析
I、大剂量丙种球蛋白静脉滴注
J、ACEI治疗
【答案】ABCJ
(92~95为共用题干)
患者，男，46岁。以'发热、腹痛、腹泻伴呕吐5天'入院。5天前无诱因出现腹痛、腹泻，呈稀水样，6～7次/日。脐周呈持续性胀痛。T39℃，BP80/60mmHg。于当地医院诊断为'急性胃肠炎'，给予氨苄青霉素+庆大霉素治疗，后出现意识朦胧，尿量减少，来院就诊。
92、询问病史的要点包括
A、以前有无类似发作B、尿量情况
C、有无前驱感染
D、有无肉眼血尿
E、有无尿路刺激症状
F、腰痛程度及性质
G、腹痛性质
H、大便情况
I、传染病接触史
J、家族史
K、药物过敏史
【答案】ABCDFGHIK
【解析】本例以发热、腹痛、腹泻、低血压、意识朦胧、少尿起病，已出现急性肾损伤（AKI）伴休克表现，需高度警惕感染相关性溶血性尿毒综合征（iHUS）、脓毒症相关AKI或流行性出血热等急危重症。
病史采集须聚焦肾脏灌注状态（B）、肠道感染诱因（C、H、I）、微血管病性溶血/肾小球损伤线索（D、F）、既往易感基础（A、K）及腹痛定位与性质（G），以鉴别iHUS、HSPN、ANCA相关血管炎或感染性肾损害。
E（尿路刺激症状）和J（家族史）对本例急性肾衰竭病因判断特异性低，故排除。
93、提示：入院查体T40℃，BP100/60mmHg。神志模糊，颈及前胸皮肤潮红，腋下散在点状、抓痕样出血点，双肺底可闻及湿啰音，腹软，轻压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（+）。肾区扣痛。 为确诊，应进行的检查包括
A、血培养B、血沉
C、肾功能
D、肝功能
E、血电解质
F、血气分析
G、胸片
H、测DIC全套
I、测流行性出血热抗体
J、监测血常规
K、尿常规
L、肾活检
【答案】ABCDEFHIJK
94、提示：实验室检查血常规Hb117g/L，Hct29%，WBC15×10^9/L，Plt40×10^9/L。尿蛋白（++ +），RBC（++），颗粒管型（++）。Scr699μmol/L，BUN25.2mmol/L，胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯2.67mmol/L，血钠120mmol/L，血钾5mmol/L，血磷1.87mmol/L。出血热IgM抗体1：16阳性。双肾B超左肾13cm×7.2cm×6.5cm，右肾12.6cm×7.1cm×6.2cm，皮质回声正常，皮髓质界限清楚。 患者可诊断为
A、急性肾衰B、急进性肾小球肾炎
C、流行性出血热肾损害
D、溶血尿毒症综合征
E、多发性骨髓瘤肾损害
F、急性间质性肾炎
G、急性白血病
【答案】AC
【解析】血肌酐显著升高（699μmol/L）、BUN升高、尿蛋白（+++）、RBC（++）、颗粒管型（++）、血小板减少（Plt 40×10⁹/L）、出血热IgM抗体1:16阳性，结合高热、低血压、少尿、意识障碍及双肾增大，符合流行性出血热肾损害所致的急性肾损伤（AKI）；
Scr＞707μmol/L且伴尿毒症表现，已达急性肾衰诊断标准。
95、提示：实验室检查血常规Hb117g/L，Hct29%，WBC15×10^9/L，Plt40×10^9/L。尿蛋白（++ +），RBC（++），颗粒管型（++）。Scr699μmol/L，BUN25.2mmol/L，胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯2.67mmol/L，血钠120mmol/L，血钾5mmol/L，血磷1.87mmol/L。出血热IgM抗体1：16阳性。双肾B超左肾13cm×7.2cm×6.5cm，右肾12.6cm×7.1cm×6.2cm，皮质回声正常，皮髓质界限清楚。应给予的治疗为
A、补液量入为出，宁少勿多B、低蛋白饮食
C、扩充血容量
D、利巴韦林
E、抗生素治疗
F、大剂量速尿利尿
G、肝素抗凝治疗
H、应用血管活性药物—升压药物
I、甘露醇导泻
J、毛花苷C强心治疗
K、血液透析
L、腹膜透析
【答案】ACHK
【解析】本例为肾综合征出血热（HFRS）少尿期，存在低血容量性休克（BP80/60mmHg、Hct29%、Plt显著降低）、急性肾损伤伴严重电解质紊乱（Scr699μmol/L、BUN↑、血钠120mmol/L——提示重度低钠血症）、高钾血症风险及多器官受累证据。
治疗核心是早期扩容纠休克（C），但进入少尿期后需严格控制入量，遵循‘量出为入、宁少勿多’原则（A）；
血压难以维持时须加用血管活性药物（H）；
出现尿毒症指征、顽固性水电解质酸碱失衡或高分解代谢状态时应启动血液透析（K）。
利巴韦林仅在发热早期有效；
肝素抗凝无明确适应证；
速尿、甘露醇、强心剂、抗生素等均非本阶段关键干预。
(96~100为共用题干)
患者男，67岁。发现血尿，蛋白尿30余年，间断服用中西药治疗，尿蛋白（±～+），BLD（+～++），多次查BUN、Scr均正常。近1年夜尿增多，血压增高，波动在150～160mmHg/90～100mmHg。
96、患者应进行的检查是
A、血常规B、尿常规，尿圆盘电泳
C、大便常规
D、眼底检查
E、双肾B超了解肾脏大小及血流状况
F、SPECT了解双肾功能
G、心电图
H、胸片
【答案】ABDEFG
【解析】本例为长期蛋白尿+血尿+夜尿增多+高血压的中老年患者，需系统评估慢性肾脏病（CKD）分期、病因鉴别（尤其排除肾小球源性血尿与肾小管间质损伤）、靶器官损害及心肾共病风险。
血常规可筛查贫血及炎症状态；
尿常规联合尿圆盘电泳是鉴别肾小球性 vs 非肾小球性血尿及评估蛋白尿成分的关键手段；
眼底检查可直观反映高血压肾病/CKD相关视网膜动脉硬化及微血管病变；
双肾B超评估肾脏大小、皮质厚度及血流灌注，有助于判断慢性化程度（如萎缩提示不可逆损伤）；
SPECT提供分肾功能定量数据，对制定个体化治疗及预后判断具重要价值；
心电图用于识别左心室肥厚、心肌缺血等高血压心脏靶器官损害。
C（大便常规）与H（胸片）无明确指征，不纳入常规CKD评估路径。
97、提示：患者近2个月来反复出现右侧腰痛，间断肉眼血尿。2天前腰痛加剧伴尿量明显减少，并恶心、呕吐。该患者应尽快完成的检查是
A、尿常规B、血肝、肾功能
C、血电解质
D、尿细胞学检查
E、膀胱镜
F、双肾B超
G、分泌性尿路造影
【答案】ABCDFG
【解析】患者为长期蛋白尿、血尿病史的中老年男性，近期出现急性腰痛、肉眼血尿、少尿、恶心呕吐，提示可能存在上尿路占位性病变（如肾盂癌、输尿管肿瘤）或梗阻性肾病继发急性肾损伤。
此时需优先评估肾功能状态（Scr、BUN）、电解质平衡（尤其高钾、酸中毒风险）、尿液有形成分及肿瘤线索（尿常规、尿细胞学），并明确上尿路解剖结构与有无梗阻、占位（双肾B超为初筛，分泌性尿路造影可进一步评估尿路充盈缺损及梗阻部位）。
膀胱镜主要用于下尿路及膀胱内病变评估，而本例症状定位上尿路，故非首选；
且在急性少尿、肾功能不全未纠正前行膀胱镜检查风险较高，故E不选。
98、提示：患者感腰痛剧烈，并向右侧大腿根部放射，伴肉眼血尿，查BP170/100mmHg。应尽快做的处理是
A、注射654-2或阿托品B、注射吗啡
C、输液
D、输血
E、应用止血药物
F、禁食
G、禁水
H、降压
【答案】ACH
【解析】患者67岁男性、30余年血尿蛋白尿病史、夜尿增多、血压显著升高（170/100 mmHg），提示慢性肾脏病进展至CKD 3期以上伴高血压急症倾向；
突发剧烈腰痛向腹股沟放射+肉眼血尿，高度怀疑肾绞痛（上尿路结石所致输尿管痉挛）。
此时首要处理是解痉止痛（654-2或阿托品为M受体拮抗剂，可缓解输尿管平滑肌痉挛）、维持循环容量（输液预防肾前性AKI）及控制血压（避免高血压加重肾损伤或诱发心脑血管事件）。
吗啡虽可镇痛但不解除痉挛，且可能掩盖病情；
无活动性大出血证据，禁用止血药；
无失血性休克表现，无需输血；
禁食禁水非紧急处理措施，且可能延误补液与降压干预。
99、提示：经治疗腰痛有所缓解，但恶心、呕吐症状较重，尿量仍较少，BP160/100mmHg，HR80bpm。WBC10.5×10^9/L，N84.6%，Hb100g/L，BUN21.30mmol/L，Scr578.6μmol/L，HCO3- 18.60mmol/L，K+6.45mmol/L。B超提示：右肾积水，右输尿管上段扩张。 应尽快进行的治疗是
A、透析治疗B、手术解除梗阻
C、应用中枢止吐药
D、抗感染
E、大剂量ACEI药物
F、低蛋白饮食
G、大剂量利尿剂
H、应用降压药物控制血压
【答案】ABDH
【解析】1、正确答案：ABDH
2、答案解析：患者慢性肾脏病基础上出现急性加重，Scr显著升高伴高钾血症（6.45mmol/L）、代谢性酸中毒及尿毒症症状（恶心呕吐），且B超提示右肾积水、输尿管扩张，诊断为梗阻性肾病合并急性肾损伤。治疗重点包括：1.解除梗阻（B），这是挽救肾功能的关键；2.透析治疗（A），针对严重高钾、酸中毒及尿毒症症状；3.控制血压（H），减轻肾脏负荷；4.抗感染（D），因中性粒细胞比例升高提示合并感染。ACEI在梗阻未解除及高钾时禁用；利尿剂在梗阻性少尿时效果差且可能有害；止吐和低蛋白饮食非紧急处理措施。
100、提示：经解除梗阻后及综合治疗，患者尿量逐渐增加，消化道症状缓解。透析前BUN10.5mmol/L，Scr214μmol/L，HCO3- 24.50mmol/L，K+4.05mmol/L，Ca2+1.97mmol/L，Hb76g/L，RBC2.54×10^12/L，WBC5.5×10^9/L，N67.8%。 进一步的治疗是
A、继续维持透析B、优质低蛋白低磷饮食
C、输血
D、补充铁及叶酸
E、利尿
F、补充必需氨基酸
G、应用大黄
H、应用促红细胞生成素
I、补充丙种球蛋白
J、补充碳酸钙
【答案】ABDFGHJ
【解析】患者为慢性肾脏病（CKD）5期，虽经解除梗阻及综合治疗后肾功能部分恢复（Scr 214 μmol/L未达透析绝对指征），但已行透析且尿量增加、症状缓解，提示进入维持性肾脏替代治疗阶段；
此时核心管理策略为延缓CKD进展、纠正肾性贫血、改善矿物质骨异常（MBD）、营养支持及中医药协同干预。
A项符合维持性透析的长期管理原则；
B项基于KDIGO指南推荐的CKD营养干预路径；
D、H联合应用是肾性贫血标准治疗（铁储备不足+EPO缺乏）；
F可改善低蛋白血症与负氮平衡；
G（大黄）具通腑泄浊、延缓肾纤维化作用，属CKD中医辨证“浊毒内蕴”常用药；
J用于纠正低钙血症及继发性甲旁亢倾向（Ca²⁺1.97 mmol/L，伴HCO₃⁻正常、无高磷直接数据但CKD5期默认存在磷代谢紊乱）。
C（输血）无急性失血或严重缺氧指征；
E（利尿）在残余肾功能尚存时非必需且可能加重电解质紊乱；
I（丙种球蛋白）无免疫缺陷或感染性休克依据，属过度干预。
