猝者，突然也。死者，丧失活力。《素问·调经论》“气复返则生，不返则死”猝死是指各种内外因素导致心之脏真脏器受损，阴阳之气突然离决，气机不能复返，心搏接近停止跳动或刚刚停止跳动而表现为发病疾速，忽然神志散失，寸口、人迎、阴股脉搏动消失，呼吸微弱或绝，全身青紫，瞳仁散大，四肢厥冷等一系列临床病象的危重疾病。西医心跳呼吸骤停可参考本病救治。
诊断与鉴别诊断
一、疾病诊断要点
突发神志丧失，或在一短阵抽搐后神志丧失，呼之不应，不闻气息，面色苍白或灰绀，口唇青紫，或两目正圆。
人迎(颈动脉)、寸口、阴股脉、趺阳脉搏动消失，虚里搏动消失，身冷如冰。
二、证候诊断要点
本病急危，以抢救生命为先，而不以辨证为要。
三、鉴别诊断要点
厥证：厥证有突然神昏，呼之不应，四肢厥冷，但可触及人迎脉、阴股脉搏动；心音存在、心电图正常可资鉴别。
四、相关检查
心电图和心电监护仪上多表现为室性自主心律、心室颤动、心室停搏。
急救处理
猝死属于急诊中凶险之病，一旦发现须急救护命为主，采取一切措施“综合救治”的原则，迅速就地抢救，旨在恢复患者心跳和呼吸，从而恢复脏腑的功能。
一、常规处理
猝死一旦发生，必须分秒必争就地进行复苏抢救。
(一)快速判断心脏骤停
病人出现较早而且可靠的临床征象是神志的突然丧失伴大动脉(如颈动脉和股动脉)搏动消失，有这两个征象的存在，心脏骤停的诊断即可成立。操作技术是：以一手拍喊病人以断定意识是否存在，另一于同时扪诊其颈动脉了解有无搏动，若两者均消失，即可肯定心脏骤停的诊断而应立即施行心肺复苏处理。
(二)告急
在不延缓施行基础心肺复苏术的同时呼救。
(三)基础心肺复苏(基本生命支持)
旨在迅速建立有效的人工循环，维持脑组织及其它重要脏器的血供。措施包括畅通气道、人工呼吸及人工胸外挤压。
1.畅通气道
在意识丧失的病人，气道多被后坠舌或异物阻塞，应市即通畅气道，清除口咽部异物，打开气道常用以下两种方法：
(1)双手提颌法：抢救者一只手握住病人的下颌角并向上挺提，头后仰约50°的同时使下颌骨向前移，术者的双肘立支抬病人所躺的平面。
(2)仰头举颏法：对于昏迷或无自主呼吸的患者。可采用头后仰法。患者取仰卧位，操作者站在患者一侧，用一手的手指尖放在患者下颏部，轻轻向前上提起至牙齿近闭合位，将另一手的手掌放在患者的前额部用力向下推，两者合力使头后仰(见图1)。也可—手放于患者前额向下压，另一只手放在其颈后部向上用力使头后仰。对疑有或有颈推损伤的患者，可举颏但尽量不仰头。如果气道仍有阻塞，可缓慢适当使头后仰，以打开气道。对于小儿头不能过度后仰，以免加重气道阻塞。
图1
2.人工呼吸
气道通畅后，用一耳贴近病人口鼻，并注视其胸部，观察胸部是否抬起、下落，倾听呼气时有无气体逸出，面颊有无气体吹拂感。如呼吸停止则迅速做人工呼吸。
(1)口对口人工呼吸：在人工呼吸中以口对口呼吸的效果最好，因空气中含氧量21％，而止常人呼出的气中含氧15.5％，已足以维持生命所需，如作深吸气后再呼气，则其中含氧量可达18％，每次呼出气体1000～1250ml。连续做口对口呼吸4～5次，可使病人肺中氧浓度恢复到近乎正常水平；操作时，在上述通畅气道的基础上，将置于病人前额的手的拇指与食指捏住病人的鼻孔，操作者在深吸气后，使自己的口唇与病人的口唇的外缘密合后用力吹气，同时观察病人胸部应升起，吹气完毕后，立即放松捏鼻孔的手，使胸部及肺能自行回缩，将气体排出，然后重复进行(见图2)。无论抢救现场是一人或两人，则每胸外挤压15次，连续吹气2次。
图2口对口人工呼吸
(2)口对鼻人工呼吸：适用于牙关紧闭或口腔严重损伤者。
(3)口对口鼻人工呼吸：适应于婴幼儿(见图3)。
图3口对鼻人工呼吸
(4)口对气管套管呼吸：气管插管或气管切开的患者进行人工通气时可采用口对套管呼吸。
(5)口对通气防护装置呼吸(口对面罩或面部防护板)：急救推荐使用有防护装置的通气，以防止疾病相互传染。
在人工呼吸过程中，注意每次通气量不得大于1200ml，吹气过多过快可使咽部压力超过食道开放所需压力，食道开放使吹气进人胃，引起急性胃扩张，导致胃胀气，其可使横膈抬高，肺容量减少及胃内容物返流等。若发生胃胀气可使病人侧转并压迫其上腹部使其胃气外排再继续操作。
人工呼吸有效的判断标准：
①吹气时患者胸廓升高，不吹气时复原；
②吹气人感觉气道阻力上升；
③在吹气间歇听到或感觉到患者有呼气的气流逸出。
3.人工胸外按压
(1)人工胸外按压：操作时让患者平卧.下肢抬高5°左右，术者跪在病人身旁或站立在床旁，用右手掌根置于患者胸骨中下1／3处或剑突上二横指上方处，左手掌根重叠于右手背上，两手指交叉扣紧，手指不脱离胸壁，双臂绷直，垂直向下用力挤压，100次／分钟，按下深度4～5cm，每次按压与放松的时间相等。按压应规律、均匀、不间断地进行，心脏按压与人工呼吸比例为30：2(见图4、5)。
图4胸外按压部位
图5人工胸外按压
人工胸外按压有效的判断标准：
①可扪及颈动脉或股动脉搏动；
②紫绀消失，口唇转红润；
③昏迷的深度变浅，可出现挣扎，反射开始恢复；
④瞳孔开始缩小；
⑤呼吸开始恢复；
⑥收缩压>7.8～13.3kPa(60～100mmHg)，舒张压>5.3kPa(40mmHg)。
(2)开胸心脏挤压：开胸心脏挤压的成功率比胸外心脏按压高一倍，但感染等危险性也随之增高。
(四)高级复苏(进一步生命支持)
高级复苏的目的是进一步支持生命活动，恢复病人的自动心搏和呼吸。
1.改善通气和给氧
给纯氧或加强通气，可迅速逆转缺氧和酸中毒，以利心搏的恢复和循环的维持，可用面罩或气管插管法。
2.除颤或起搏
(1)尽快使用心电监护仪进行持续心电监测，了解病人心律情况，为抢救提供依据。
(2)电除颤：电除颤的应用时机是心脏复苏的重要环节；若明确是窒颤则应以首次200J除颤，第二次以200～300J电除颤，直至第三次360J。
电极板安放位置：常用胸前左右法，即一个电极板置于胸骨右侧第二肋间处，另一个电极板置于左乳头下方心火处，电极板中心点在腋前线上，左右两个电极板相距应在10cm以上。
(3)电起搏：就是用人工心脏起搏器对心脏反复发放电刺激脉冲引起心肌兴奋与收缩。尤其对高度或完全性房室传导阻滞、交界性心律或严重心动过缓有效。
3.药物治疗
(1)肾上腺素在心脏复苏中具有重要价值，每次1mg，5分钟可重复一次，静脉推注。
(2)碳酸氧钠在急救过程中，掌握“宁酸勿碱”的原则，在pH值<7.2时，可试用碳酸氢钠治疗。
(3)阿托品用于心动过缓，低血压，心脏停搏前有房室传导阻滞，窦缓伴室早者。用0.5～1mg静注，以后根据病情酌情加减。
(4)利多卡因是治疗室性心律失常首选药物。治疗室颤：初次50～100mg静注，5～10分钟一次，每小时不超过500mg，有效后再维持。用于预防和维持：2～6mg／分钟。
(5)参附注射液60～100ml静注，或参附注射液100ml加5％葡萄糖注射液500ml静脉滴注。具有温肾回阳固脱作用。
(6)参麦注射液60～100ml静注，或参麦注射液100ml加5％葡萄糖注射液500ml静脉滴注。具有益气养阴固脱作用。
(7)醒脑静10～20ml加入5％葡萄糖注射液500ml静滴，具有清热醒脑，开窍醒神作用。
(8)清开灵40～60ml加入5％葡萄糖注射液500ml静滴，具有清热解毒，活血化痰，开窍醒神作用。
(五)心搏恢复后的处理
心脏复苏成功后，需要继续维持有效的循环和呼吸，防治脑缺氧如脑水肿，并维持水和电解质平衡，防治急性肾功能衰竭及感染，以及积极治疗原发病等。给予护脑醒神的清开灵注射液或醒脑静注射液以及益气固脱的参麦注射液治疗等，或配合针刺人中、百会等穴位，从而转入辨证治疗。
二、辨证救治
(一)虚证
1.阴虚
唇干，手足蠕动，语声低微，或神志不清.舌瘦红少苔或短缩，脉细无力。
【证机概要】气血津液耗散，机体失养。
【治法】益气救阴。
【处理】
(1)方药：生脉散，药用：人参、麦冬、五味子。
加减法：本方多加山萸肉、黄精以增加药力；气滞者，加枳实、当归以行气通脉；瘀血者，加丹参、当归以养血活血。
(2)中成药：生脉注射液60～100ml，静脉注射，再用60～100ml加入5％葡萄糖注射液或生理盐水100ml静脉滴注，每日1～2次。
2.阳虚
目闭口开，神昏，而色苍白，身凉肢厥，呼之多不应，舌淡或无法见及，脉沉微欲绝或迟或数。
【证机概要】气机闭阻，心神失养，阳气暴脱。
【治法】回阳固脱。
【处理】
(1)方药：通脉四逆汤，药用：川附片、干姜、炙甘草。
加减法：本方可多加山萸肉滋阴敛气；寒凝血阻者，加桂枝、当归以加强散寒通脉之力。
(2)中成药：参附注射液20～30ml加人5％葡萄糖注射液或生理盐水20～30ml中静脉注射，连续3～5次，再用60～100ml加入5％葡萄糖注射液或生理盐水250ml静脉滴注，日2～3次。
(二)实证
面赤，身热，呼吸急促，喉中有痰声，呼之多不应，舌红赤胖犬或无法见及，脉洪大。
【证机概要】痰瘀、热毒之邪闭阻，痰瘀毒蒙窍。
【治法】豁痰化瘀解毒，开窍醒神。
【处理】
(1)方药：灌服或鼻饲菖蒲郁金汤，药用：石菖蒲、广郁金、炒山栀、连翘、菊花、滑石、竹叶、牡丹皮、牛蒡子、竹沥、姜汁。
(2)中成药：酵脑静注射液20ml加入5％葡萄糖注射液或生理盐水100～200ml静脉滴注，每日1～2次；清开灵注射液40～60ml加入5％葡萄糖注射液或生理盐水250～500ml静脉滴注，每日1～2次。
诊疗权变
猝死复苏贵在急速救治心、肺、脑二脏，如何廉臣曰：“心、肺、脑为人身三大要经，询精确不磨也。”
心主血脉，运行精微、水、津、血等以供人体之用；肺主气，使百脉朝肺，推行营卫，布散津液，以供脏腑、经络生理之需；脑为元神之府，神机之源，脑神统领脏腑诸神及肌肤、筋骨、经络，气血形体生理活动若一，为生命活动之中枢。因此，复苏后，若症见心灵顿失，神明内乱，妄言谵语者，投石氏犀地汤：水牛角、生地、连翘、银花、郁金、梨汁、竹沥、生姜汁、石菖蒲、芦根、灯心草，症见心中动悸，气短胸闷，头晕乏力，心烦不宁，脉见雀啄或釜沸者，急予交泰丸(黄连、肉桂)加麦冬、仙鹤草、生地、百合、莲子心、茯神、炒远志。若见脉沉迟或如屋漏，心慌不宁者，急投麻黄附子细辛汤(麻黄、附子、细辛)加鹿角胶。症见咳喘胸闷，气短难续，口吐涎沫者，予清宣瘀热汤：芦根、枇杷叶、旋覆花、茜草、青葱管、郁金、藏红花。
调护与预防
一、调护
1.保持气道通畅及氧气供给，保持静脉通路通畅。
2.病情监测，密切注意呼吸、脉搏、体温、血压、神志、瞳仁、舌脉、色泽、心电图、血气改变等，并做好相应的记录。
3.调节水、电解质平衡及脂肪、蛋白质等营养物质平衡，注重预防性护理。
4.调节情志，加强食疗，防寒保暖，防止外邪侵入。
二、预防
猝死病人病起顷刻，预后难以预料。当治病于未发之先，定期检查身体，发现心、肺、脑有病则治疗之。平素宜注意：控制调整饮食，忌食肥甘厚味及辛辣之品，以防痰浊内生。适当参加保健性运动，使气血通畅，以防气血凝滞。调节情志，保持情绪稳定，避免恼怒及忧思过度。避免饱餐、大量饮酒、过劳及寒冷刺激等诱发困素。
