一、龋病的好发牙位及好发部位
恒牙列:下颌第一磨牙>下颌第二磨牙>上颌第一磨牙>上颌第二磨牙>前磨牙>第三磨牙>上颌前牙>下颌前牙。
乳牙列:下颌第二乳磨牙>上颌第二乳磨牙>第一乳磨牙>乳上颌前牙>乳下颌前牙。
好发牙面:咬𬌗面>邻面>颊面
二、牙菌斑的形成过程
1、获得性膜形成和初期聚集:唾液蛋白质对牙面的选择性吸附形成获得性膜,较初附着的细菌为球菌,主要是血链球菌,随后不同的菌种以不同的速率吸附至获得性膜上。
2、细菌迅速生长繁殖:早期以链球菌为主,继之厌氧的细菌和丝状菌丛,丝状菌与牙面垂直排列扩,细菌形成具有高度特异性。
3、菌斑成熟:14天后成熟的菌斑结构变得复杂。
三、平滑面牙菌斑的结构特点
1、菌斑-牙界面:细菌位于获得性膜上方。
2、中间层:包括稠密微生物层和菌斑体部。
3、菌斑表层:结构松散,细胞间间隙较宽,菌斑表面微生物差异大。球菌状杆菌状、玉米棒或麦穗样形式的微生物
四、龋病四联因素
龋病是多因素性疾病有4种相互作用。
1、微生物:龋病发生的先决条件,主要致龋菌是变异链球菌。细菌的致龋性有赖于其产酸能力、耐酸能力及对牙面的附着能力
2、食物:尤其是蔗糖
3、宿主:涉及多方面因素,如唾液的流速、流量、成分,牙的形态与结构机体的全身状况等。
4、时间:龋病发病的每个过程都需要一定时间才能完成
五、获得性膜的功能
1、修复或保护釉质表面。
2、为釉质提供有选择的渗透。
3、影响特异性口腔微生物对牙面的附着
4、作为菌斑微生物的底物和营养
六、龋病诊断方法
视诊:黑褐色,失去光泽的白垩色,腔洞,边缘嵴变暗的黑晕
探诊:探针探测时粗糙、钩拉、插入的感觉;洞底或牙颈部的龋洞是否变软、酸痛或过敏,有无剧烈探痛;探测龋洞部位、深度、大小、有无穿髓孔;牙线有无变毛或撕断
温度刺激试验:对冷热酸甜刺激敏感甚至酸痛,说明龋深达牙本质,亦可用电活力测定
X线:邻面龋、继发龋或隐匿龋不易用探针查出;检查龋洞的深度及其与牙髓腔的关系
透照:检查前牙邻面洞,暗处为龋损
七、龋病诊断标准
1.浅龋:
①分为窝沟龋、平滑面龋。颜色改变,粗糙、钩拉感
②位于釉质内,患者一般无主观症状,对物理、化学刺激没有明显反应
③常用常规诊断方法:X线片,利于发现隐蔽部位的龋损
④鉴别:釉质钙化不全(表面光洁,可出现在牙面任何部位),釉质发育不全(釉质表面不同程度额实质性缺陷,硬而光滑,对称性),氟牙症(斑釉症:对称性,地区流行情况)
2.中龋:
①龋洞形成,软化
②冷热酸甜刺激,冷刺激尤为明显,去除刺激症状立即消除(区别于牙髓炎的自发痛)
3.深龋：
①深的龋洞
②食物嵌入洞中产生疼痛;冷热化学刺激痛更为剧列
③牙髓组织的修复性反应,包括修复性牙本质形成,轻度的慢性炎症反应或血管扩张、成牙本质细胞层紊乱。
八、浅龋鉴别诊断：浅龋应与牙釉质钙化不全、牙釉质牙釉质发育不全和氟牙症进行鉴别
1、牙和质钙化不全亦表现有白垩色损害但其表面光光洁,同时白垩状损害可出现在牙面任何部位而浅龋有一定的好发部位
2、牙釉质发育不全可表现为釉质表面不同程度的实质性缺陷,甚至牙冠缺损,也可可表现为变黄色或褐色但探诊时损害局部硬而光滑,病变呈对称性
3、氟牙症又称斑釉症,受损牙面呈白垩色甚至深褐色,患牙对称性分布地区流行情况是与浅龋相鉴别的重要参考因素。
九、深龋鉴别诊断
1.可复性牙髓炎和慢性牙髓炎鉴别:
①深龋患牙冷测反应与对对照牙相同而可复性牙髓炎患牙在冷测牙面时即出现一过性敏感,当深龋与可复性牙髓炎一时难以鉴别时可先按可复性牙髓炎的治疗进行安抚处理
②深龋患牙对温度试验的反应同对照牙,只有当温度刺激进入洞内才出现敏感症状刺激去除后症状立即消失,而慢性牙髓炎对温度刺激引起的疼痛反应会持续较长时间,患牙可出现轻叩痛而深龋患牙对叩诊的反应同对照牙。
十、深龋治疗原则
1、停止龋病发展,促进牙髓的防御性反应
2、保护牙髓
3、正确判断牙髓状况
十一、窝洞的主要抗力形和固位形
抗力形有洞深、盒装洞型、阶梯结构、窝洞外形、去除无基釉、避免无基釉、薄壁弱尖的处理;固位形有侧壁固位、倒凹固位、鸠尾固位、梯形固位。
十二、GV. Black窝洞分类
I类洞:所有牙齿的发育点隙裂沟的龋损所制备的洞形
Ⅱ类洞:后牙邻面的龋损所制备的洞形。
Ⅲ类洞:前牙邻面未损及切角的龋损所制备的洞形
Ⅳ类洞:前牙邻面并损及切角的龋损所制备的洞形
V类洞:所有牙齿的颊(唇)舌(腭)面近龈1/3牙面的龋损所制备的洞形
Ⅵ类洞:为发生在前牙切嵴或后牙牙尖的龋损所制备的洞形
十三、窝洞预备的原则
1.去净龋坏组织,确保充填体与洞壁紧贴,防止继发龋发生。临床上根据牙本质的硬度和着色判断是否去净。
2.保护牙髓组织:间断操作,使用锐利器械并用冷水冷却;勿向髓腔加压;清楚了解牙体组织结构、髓腔解剖形态及增龄变化,防止意外穿髓。
3.量保留健康牙体组织:窝洞较小程度扩展,窝洞龈缘只扩展到健康牙体组织,量不作预防性扩展。
4.注意患者全身和精神状态。
十四、窝洞预备的步骤
1.预备洞形:开扩洞口探查病情;设计和预备洞外形;双面洞和复杂洞需要预备辅助的抗力形和固位形;制备洞缘,洞缘釉质壁的釉柱止于健康牙本质,银汞合金洞面角90°,复合树脂做短斜面利于粘接。
2.无痛制洞:利用锋利器械高速间断轻柔而准确切割牙本质;局麻;化学机械去龋;用化学药剂结合机械冲洗和化学作用选择去除软化牙本质。
3.术区隔离:消毒棉卷、吸锤器或橡皮障。
4.窝洞消毒。
5.通过窝洞封闭、衬洞及垫底隔离外界和充填材料的刺激,保护牙髓,垫平洞底,形成充填窝洞。
十五、窝洞结构：
1.洞壁——侧壁：与牙面垂直的洞壁。包括冠部的釉质壁和牙本质壁、根部的牙骨质壁和牙本质壁(另外分类有颊壁、龈壁等)。髓壁：位洞底覆盖牙髓的洞壁。包括轴壁(与牙长轴平行)、牙合面髓壁。
2.洞角——洞壁相交形成的角。
3.洞缘——窝洞的侧壁与牙面相交成的边缘。
4.窝洞的抗力形的主要结构及其要求：
①盒面洞型——最基本的抗力形，底平壁直。
②阶梯结构——双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁成阶梯，髓壁与轴壁相交的轴髓线角要圆钝。
③洞深——釉牙本质界下0.2～0.5mm，即牙合面深1.5～2mm，邻面洞1～1.5mm(洞外形成圆缓曲线，去除无基釉，外形超过颊舌间距的一半的薄壁弱尖应减低)
5.窝洞的固位形防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。其基本结构及要求：
①侧壁固位——即盒面洞形，最基本。
②倒凹固位——在洞底侧髓线角点角等处向侧壁牙本质做潜入小凹或固位沟，以0.2mm为宜。
③鸠尾固位(常用)——由鸠尾峡和膨大的尾部组成，峡部起扣锁作用。多用于双面洞，后牙在牙合面做鸠尾，前牙在舌面做鸠尾。后牙峡部宽度为颊舌尖的1/4～1/3，前牙为邻面洞舌方宽度1/3～1/2.
④梯形固位——多与鸠尾固位合用于双面洞，将邻面做成底大顶小的梯形。
